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[Gastric cancer 546 - 진단이 3개월 지연되었던 MALToma]

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조직검사에서 H. pylori gastritis with lymphoid follicle 정도의 소견이라도 내시경 육안소견이 MALToma에 합당하면 최종 진단은 거의 항상 MALToma입니다. 현행 심평원 기준과 복잡합 사보험 규정 때문에 H. pylori gastritis with lymphoid follicle 정도의 결과를 받은 상태에서 제균치료를 못하고 추적관찰을 하는 경우가 많은 것 같습니다. 아래 환자가 대표적인 경우입니다. 2013년 12월에 진단을 붙일 수 있었을 것인데, 단지 조직결과가 애매하다는 이유로 몇 개월 늦어졌습니다. 사실 2014년 3월 환자가 제 외래를 찾았을 때 2013년 12월 슬라이드를 빌려서 판독해 보았더니, 본 병원 병리과에서는 MALToma로 진단을 주었습니다. 그래서 저는 최근 애매한 경우는 확진이 안 되더라고 환자에게 자세히 설명하고 암진단이 아닌 상태에서 제균치료를 하는 것을 고려할 수 있도록 기회를 부여하고 있습니다 (EndoTODAY MALToma 조직 진단이 애매한 경우)

여하튼 이 환자는 2014년 3월 진단을 받은 후 제균치료를 받았고 이후는 통상적인 경과를 밟았습니다. 처음에는 rRD로 나왔고, 기다렸더니 pMRD로 바뀌었고, 또 기다렸더니 complete remission으로 호전되었습니다. 내시경 육안 소견도 다소 넓은 전형적인 white atrophic scar였습니다.


[2017-11-14. 블로그 애독자 질문]

마침, 평소에 고민이 많았던 증례를 언급해주셔서 반가운 마음에 댓글을 올립니다 suggestive MALToma. 항상 고민이 많은 질병인것 같습니다. 안타깝게도 제 경험상 한번에 진단이 되는 경우가 거의 없었습니다.^^;; Wotherspoon grade 3~4 소견이 있으나, IgH rearrangement에서 monoclonality 보이지 않는 경우 보통 교수님께서는 재검을 하시는지요? 교수님 글에서는 애매한 경우 제균치료를 우선적으로 해볼 수 있도록 권유를 한다고 되어 있긴 한데.. 혹시나 f/u 검사에서 호전이 없어 방사선 치료 등이 필요한 소견으로 나오게 된다면 진단없이 치료를 할 수 있는가 궁금하기도 하구요.. 확진 되지 않고 제균 치료를 하는 경우 진단코드는 어떻게 부여를 하시는지, EUS 나 복부 CT 등 w/u 은 어떻게 진행하시는지 교수님 고견이 궁금합니다 ^^

[2017-11-14. 이준행 답변]

EndoTODAY MALToma 애매한 경우에 소개한 바 있지만 오늘은 조금 더 자세한 질문이 있어서 제 의견을 드립니다. 답은 아닙니다. 의견입니다.

[질문 1] 안타깝게도 제 경험상 한번에 진단이 되는 경우가 거의 없었습니다.^^;;

[답변 1] 병리과 선생님에 따른 차이가 큽니다. 본 병원 병리과에도 위 조직검사를 봐주시는 병리과 선생님이 여럿 계시는데, 선생님별로 MALToma 진단 눈높이는 제법 다릅니다. Lymphoma 전문가 선생님께서 MALToma 진단을 가장 잘 붙여주십니다. Lymphoma 전문가가 아닌 선생님들은 자꾸 유보적인 진단을 주십니다. r/o, suggestive of, suspicious of, atypical lymphoid cells, single lymphoepithelial lesion (LEL) 등등... 그래서 내시경 소견 상 MALToma가 틀림없다고 생각되면 조직검사 슬라이드를 lymphoma 전문가 선생님께서 봐 달라고 따로 부탁하고 있습니다.

[질문 2] Wotherspoon grade 3~4 소견이 있으나, IgH rearrangement에서 monoclonality 보이지 않는 경우 보통 교수님께서는 재검을 하시는지요?

[답변 2] 저희는 Wotherspoon grade를 잘 사용하지 않아서 개인적 경험은 적습니다. IgH rearrangement의 monoclonality 여부에 따라 MALToma 진단을 붙이기는 어렵습니다. 그래서 별로 의미 부여를 하지 않습니다. 저는 내시경 사진을 뚫어지게 바라보고, 조직검사 결과를 어떤 병리과 선생님이 sign을 하신 것인지 잘 살펴봅니다. 그리고 병리과 선생님을 찾아가 토론을 합니다. 재검은 병리과 선생님과 토론 및 협의가 된 이후에 시행합니다. 애매한 상태에서 여러번 조직검사를 한다고 답이 나온다고 생각치 않습니다.

[질문 3] 애매한 경우 제균치료를 우선적으로 해볼 수 있도록 권유를 한다고 되어 있긴 한데.. 혹시나 f/u 검사에서 호전이 없어 방사선 치료 등이 필요한 소견으로 나오게 된다면 진단없이 치료를 할 수 있는가 궁금하기도 하구요.

[답변 3] 애매한 경우 제균치료를 한 환자에서 나중에 문제된 경우는 없었습니다. 육안소견이 매우 경미하고 조직검사에서 애매하게 나온 경우만 제균치료를 하고 있기 때문입니다. 제법 뚜렷한 종양이나 궤양을 형성한 MALToma 의심병소인데 조직검사가 애매한 경우는 치료에 들어가지 않고 어떻게든 확진을 붙이기 위하여 노력하고 있습니다. 만약 애매한 경우에 제균치료를 하였는데 나중에 뚜렷한 병이 진단된다면.... 그런 경우는 없었지만... 만약 만나게 된다면 "MALToma로 진행하는 것을 예방하기 위하여 최대한 힘썼지만, 우리의 노력에도 불구하고 결국 MALToma가 되고 말았습니다. 아쉽지만... 현 상태에서 최선의 방안을 찾아봅시다."라고 말할 것 같습니다. 그게 사실이니까.

[질문 4] 확진되지 않고 제균 치료를 하는 경우 진단코드는 어떻게 부여하시는지, EUS 나 복부 CT 등 w/u 은 어떻게 진행하시는지 교수님 고견이 궁금합니다 ^^

[답변 4] 헬리코박터 위염에 준하여 K29.7 코드로 치료하고 있습니다. EUS는 하지 않고 있습니다. EUS는 MALToma에서도 하지 않는데 애매한 경우에는 더욱 할 필요가 없다고 생각합니다. CT는 MALToma에서는 늘 시행합니다. 애매한 경우는 거의 하지 않고 있지만, 뭔가 감이 안 좋아 몇 번 했던 적이 있는 것 같습니다.

EndoTODAY MALToma 애매한 경우를 참고하시기 바랍니다.



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.