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[Gastric cancer 769. Multiple lateral margin positivity due to histological heterogeneity]

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갈수록 태산이라는 말이 있습니다. 진단 및 치료의 매 단계마다 예상하였던 결과 중 가장 좋지 않은 것으로 나왔고 우여곡절이 있었지만 결국 happy ending으로 마무리된 경우입니다.

조직검사에서 용종으로 나왔으나 제거하는 것이 좋겠다는 의견을 듣고 오신 환자입니다. 내시경 재검을 시행하였는데 외부에서 용종으로 나왔던 위각 후벽은 chronic inflammation으로 나왔으나, 위각부에서 약간 융기된 부위가 보이면서 중앙이 발적되어 시행한 조직검사에서 atypical regenerating glnads within erosion background, suggestive of Tubular adenocarcinoma, well differentiated (WHYX type)이 나왔습니다.

左: 외부 첫 내시경. 右: 의뢰 후 재검 (위각 조직검사에서 암 의심)

매우 모호한 상황이었지만 조직검사 결과 의거 ESD를 시행하였습니다. 환자에게는 아래와 같이 설명하였습니다.

외부 조직검사에서 치료가 꼭 필요하지는 않는 과형성 용종으로 나왔으나 모양이 다소 이상하여 치료여부를 상담한 바 있고 재검 후 결정하기로 하였습니다. 과거 조직검사에서 나온 곳은 그냥 염증성인데... 조금 떨어진 곳에서 혹시 암일수도 있다(Atypical regenerating glands within erosion background, suggestive of of TUBULAR ADENOCARCINOMA, WELL DIFFERENTIATED) 는 병이 발견되었습니다. 확진은 아니지만 70% 정도 의심될 때 사용하는 표현입니다.

일단 시술에 필요한 검사를 하고 잠시 입원하여 내시경 절제술을 하여 전체에 대한 최종 병리결과를 확인하는 것이 좋겠습니다. 정말로 암이라면 수술이 필요한 경우가 15% 정도 있기 때문에 더욱 그러합니다.

ESD 병리 결과는 아래와 같았습니다. 추정보다 컸고 게다가 all resection margin positive였습니다. Histological heterogeneity는 multiple resection margin positive의 중요한 원인입니다 (EndoTODAY 20121124). 수술을 권하였습니다.

수술 전 clipping을 하였는데 병소의 경계가 명확하지 않았습니다. 수술 후 최종 병리결과는 더욱 놀라웠습니다. Residual tumor가 6.4cm라는 것이었습니다.

우여곡절이 있었지만 결국 제법 크지만 경계가 명확하지 않았던 조기위암이 수술로 잘 치료된 것으로 결론지었습니다.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (2019-7-21)