EndoTODAY 내시경 교실
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저는 첫날 오후 ESD session에서 강의하였습니다. 제목은 undifferentiated type histology의 조기위암에 대한 내시경치료입니다.
1. Issues on minimally invasive management of early colorectal cancer
1) Hironori Yamamoto (Jichi University, Japan) 선생님은 pocket creating method (PCM)을 소개하셨습니다 (Hayashi Y. Endoscopy 2014, Hayashi Y. Digestive Endoscopy 2015). Submucosal layer를 충분한 두께로 절제하는 것이 더 중요하기 때문에 good vertical margin 확보를 위하여 pocket creation method를 시작하였다고 합니다. Circumferential cutting을 하지 않고 작은 mucosal opening을 만들어 submucosal dissection을 하면 POEM과 비슷하게 매우 stable 한 상태에서 deep submucosal layer를 자를 수 있다고 생각합니다.
확대내시경에 대하여 소개하신 슬라이드 몇 장을 옮깁니다.
Yamamoto 선생님은 pocket creating method가 대장 뿐만 아니라 식도, 위, 십이지장에서 모두 도움이 된다고 강조하셨습니다.
* Facebook 강의: https://fb.watch/aPKtbEPIGj/ Hironori Yamamoto (Jichi University, Japan)
2) Naohisa Yahagi (Keio University, Japan) 선생님은 positive lateral margin의 경우 내시경으로 잘 관찰하여 표면이 불규칙하거나 색조변화를 보일 때 적절한 조직검사를 하는 것이 중요하다고 강조하였습니다. 추적관찰 기간은 보통 6개월로 한다고 합니다. 생각보다 국소 재발이 적은 것에 대해서는 아래와 같이 설명하셨습니다.
Yahagi 선생님은 보통 Dual knife를 쓰시는데 submucosal fibrosis가 현저한 경우 hook knife로 바꾼다고 합니다.
3) 삼성서울병원 김은란 선생님은 case-based discussion을 진행하셨습니다.
비록 첫 조직검사에서 high grade dysplasia가 나왔지만 수술 후 최종 결과는 advanced colon cancer였고 림프절 전이가 있었습니다. Yamamoto 선생님은 이런 환자의 ESD를 할 때에는 환자에서 diagnostic purpose로 시술하는 면이 있다고 이야기하는 것이 중요하다고 comment 하셨습니다.
2. Interval colorectal cancer: Don't distress yourself any longer
1) Clinical and biological features of interval colorectal cancer. (허규찬, 건양대학교)
Interval colorectal cancer에서 CIMS와 MSI가 많으나 chromosomal instability와는 상관없는 듯 합니다. 동양의 interval colorectal cancer는 서양에 비하여 남자에 많고 우측에 많습니다.
* 참고: Kim KM. Am J Surg Pathol 2011 Molecular features of colorectal hyperplastic polyps and sessile serrated adenoma/polyps from Korea.
* 참고: EndoTODAY 중간암 - 일원내시경교실 월요점심집담회 2016-3-14 김태준 선생님 강의
* 참고: EndoTODAY Quality of Colonoscopy
A computer simulator
Plastic colon model
Scope guide system
Isolated animal organs
Live demonstration
SSAP 중 diverticulum-like depresseion을 보이는 경우가 있다고 합니다.
It's not what you look at that matters, it's what you see. (Henry David Thoreau, American essayist, poet, philosopher)
The eyes only see what the mind is prepared to comprehend. (Henri Bergson, French philosopher, Nobel Prize in literature).
[이준행 comment]
실력이 좋은 내시경 의사는 세미나, 심포지엄, 학회 등에 자주 참석합니다. 저널과 교과서도 읽습니다. 그들의 실력은 점점 좋아집니다. 그러나 우리 사회에는 실력이 좋은 내시경 의사만 있는 것이 아닙니다. 실력이 부족한 상태로 내시경을 하고 있는 의사들이 적지 않습니다. 이들은 보통 세미나, 심포지엄, 학회 등에 잘 참석하지 않고, 저널이나 교과서와 친하지 않습니다. 국민들에게 좋은 의료 서비스를 제공하기 위해서는 실력이 다소 부족하고, 학술모임에 참석할 마음 혹은 시간이 없는 의사들의 실력을 높이기 위한 전략도 필요합니다. CME과 같은 강제적인 방법도 있으나 큰 효과가 없다는 것은 누구나 느끼고 계실 것입니다. 이런 관점에서 Internet이나 SNS를 이용하여 공부하기 쉬운 환경을 만드는 것도 도움될 것 같습니다. EndoTODAY가 조금이라도 도움되기 바랍니다. 비록 Kashida 선생님은 자료 만들기가 어려울 것이라고 comment 하셨지만...
3. Recent issues in gastric ESD
1) Development of robotic platform for gastrointestinal ESD. Philip Chiu (Hong Kong)
2) ESD for EGC with undifferentiated-type histology (이준행. 성균관대학교)
3) ESD for EGC with uncommon histology (김광하. 부산대학교)
Papillary adenocarcinoma는 differentiated-type으로 간주되지만 differentiated-type tubular adenocarcinoma보다는 림프절 전이 위험이 높았습니다. 김광하 교수님은 ESD 적응증 관점에서 undifferentiated-type과 비슷하게 간주하는 것이 어떤가 제안하셨습니다.
Carcinoma with lymphoid stroma (=lymphoepithelioma-like carcinoma)는 상대적으로 림프절 전이 위험이 낮았습니다. 김광하 carcinoid 처럼 약간 submucosal invasion이 있어도 내시경으로 치료할 수 있을 것 같다고 의견을 주셨습니다.
* 참고: 위암 분화도. 관찰자간 차이 및 시술 전후 차이 - 주미. 대한상부위장관헬리코박터학회 Summer workshop (2014)
4. Recent issues in upper GI endoscopy
1) Cancer screening program in USA. John Vargo (Cliveland Clinic, USA)
Opportunistic cancer screening 개념을 잘 정리해 주셨습니다.
Screening for Colorectal Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement (JAMA 2016)을 상세히 설명하셨습니다. Colonoscopy가 제일 좋기는 한데 다른 방법과 생각보다 차이가 적어서 놀랐습니다.
2) Neuroendocrine tumors (NETs) of the upper GI tract in Korea (전성우. 경북대학교)
2016년 대한상부위장관헬리코박터학회지에 발표된 제1형 위유암종 치료성적에 대한 다기관 공동연구 성적을 소개하셨습니다 (Lee HS. KJHUGIR 2016). 위 신경내분비종양 223예 중 104예(46.6%)가 제1형이었으며, 94예의 추적관찰 결과가 분석되었습니다.67예는 내시경치료, 27예는 경과관찰되었습니다. 내시경치료군의 14예(20.9%)는 국소재발하여 내시경 치료가 추가되었고, 경과관찰군의 8예(29.6%)는 종양이 커져서 내시경치료가 필요했습니다. 모든 환자에서 원격 전이는 없었습니다.
전성우 교수님은 antrectomy는 더 이상 하지 말라는 것을 강조하셨습니다 (Defining surgical indications for type I gastric carcinoid tumor. Ann Surg Oncol 2009)
연세대 이상길 선생님께서는 esophageal NET에 대한 다기관 공동연구 (Lee CG. BMC Cancer 2014)를 발표한 적이 있다고 소개하셨습니다.
저는 위 유암종 환자에서 gastrin level과 내시경 소견이 일치하지 않을 때 어떻게 분류하는지 질문하였습니다. 전성우 교수님은 gastrin을 더 중요시한다고 답변하셨습니다. Anti-parietal antibody와 pepsinogen등을 함께 측정하면 좋을 것이라고 덧붙이셨습니다.
* 참고: EndoTODAY 위 유암종
* 참고: EndoTODAY 십이지장 유암종
3) Endoscopic bariatric therapy in USA (Chrostopher Thomsom, Harvard Medical School, USA)
* 참고: EndoTODAY 비만
5. Endoscopic management of early neoplastic lesion
1) ESD for esophageal squamous cell carcinoma (김도훈. 서울아산병원)
김도훈 선생님께서는 식도암 내시경치료의 국내 현황과 일본 문헌을 잘 정리해 주셨습니다.
Kaplan-Meier analysis. (A) Overall cumulative survival rates after curative resection. (B) Overall cumulative disease-free survival rates after curative resection. ESD, endoscopic submucosal dissection; EMR, endoscopic mucosal resection. 김도훈. Gut Liver 2015
ESD 후 M3 cancer로 나오는 환자를 장기 추적관찰하면 lymph node metastsis를 보이는 경우가 있으니 주의가 필요합니다.
* 참고: Endoscopic and Oncologic Outcomes of Endoscopic Resection for Superficial Esophageal Neoplasm. (김도훈. Gut Liver 2015)
2) ESD for Barrett esophagus. (Noriya Uedo, Osak Medical Center)
연자의 병원이 위치하는 오사카 지역 뿐만 아니라 일본 전체적으로도 식도 선암이 증가하고 있습니다. 대부분은 바렛선암입니다.
3) ESD for esophageal cancer (Naoyuki Yamaguchi, Nagasaki University)
Yamaguchi 선생님은 2014-10-11. 강남세브란스심포지엄에서 보여준 자료의 update를 보여주셨습니다.
Esophageal ESD 후 협착의 위험인자: more than 3/4 circumference, 4 cm, cervical area
Triamcinolone injection immediately after ESD: 이를 위하여 매우 짧은 내시경 주사침을 개발하였습니다. N type (25G, 18 mm) 주사침은 기존 주사침보다 가늘고 짧은 형태인데 triamcinolone local injection에서 유용하다고 합니다.
Semicircular case에서는 triamcinolone injection immediately after ESD와 oral steroid의 효과가 비슷하지만 complete circular case에서는 oral steroid treatment가 더 효과적입니다. 이러한 결과를 바탕으로 Yamaguchi 교수님은 (이번 IDEN에서는 생략하였지만) 2014년 연세대학교 심포지엄에서는 아래와 같은 알고리즘을 보여준 바 있습니다.
이번 강의에서 Yamaguchi 교수님은 cell sheet transplantation 영역의 최근 진보를 소개하셨습니다. Tokyo Women's Medical University와 공동연구라고 합니다. 넓게 ESD를 하고 cell sheet를 13% 정도 넓이로 부착시켰는데 epithelializtion이 잘 되고 협착이 오지 않은 증례를 소개하셨습니다. 그러나 cell sheet가 효과가 없었던 경우도 있다고 합니다.
Cell sheet transplantation과 oral steroid를 비교한 table입니다. 어느 쪽이 더 유리한지 향후 연구가 진행될 것 같습니다.
* 연세대학교 박효진 선생님은 cell sheet를 어떻게 ESD ulcer bed에 붙이는지 질문하셨습니다. 같은 병원에서 함께 연구하는 Minami 선생님은 "Just attach it and that's it."이라고 답했습니다. 특별한 adhesive를 사용하지 않는다고 합니다.
*제주대학교 나수영 선생님은 lye esophagitis에서는 stricture 방지 위하여 steroid를 사용하지 않는데 ESD 후에는 steroid가 효과가 있는 이유를 질문했습니다. 같은 병원에서 함께 연구하는 Minami 선생님은아마도 injury 직후에 사용해야 효과가 있을 것이라고 답했습니다.
4) Evaluation and endoscopic management of esophageal SMT (조주영. CHA Bundang Medical Center)
조주영 교수님은 식도암과 식도점막하종양의 내시경치료 증례들을 보여주셨습니다. Yamaguchi 선생님의 circumferential segmental dissection과 같은 방법의 시술례도 보여주셨습니다.
인상적인 것은 식도암 ESD 후 흉부외과에서 sentinel node thoracoscopic dissection을 시행한 예였습니다. 조주영 선생님께서는 아직까지 식도암에서 sentinel node 개념이 정립된 것은 아니라는 점을 언급하셨습니다.
* 참고: EndoTODAY 식도 SMT (작성중)
6. Achalasia and POEM
1) Evaluation of achalasia (고신대학교 박무인)
Achalasia는 high resolution manometry 소견을 바탕으로 아래와 같은 subtype으로 나눌 수 있습니다. 이러한 subgroup에 따라 현미경 소견에 차이가 있다고 합니다. 즉 achalasia는 pathogenetically heterogeneous group일 것입니다.
FLIP을 GE junction의 모습을 보여주는 방법인데 Carlson DA 등은 새로운 프로그램을 이용하여 FLIP topography plot를 보여주는 방법을 개발하였습니다 (Carlson DA. Gastroenterology 2015).
* 참고: EndoTODAY FLIP
3) Early experience of POEM in Korea (순천향 대학교 홍수진)
홍수진 선생님은 2012년 8월 8일 첫 POEM 시술을 하였습니다. 홍교수님은 최근에는 HybridKnife T type (ERBE, Germany)을 주로 사용한다고 합니다. (이준행 comment: 가격이 비쌀 것 같은데...) Myotomy 방향은 과거에는 1-2시를 사용하였으나 최근에는 4-5시를 사용한다고 합니다.
2016-4-2. APNM2016에서 연세대 윤영훈 교수님께서 보여주신 사진을 참고하세요.
4) POEM in Japan (Hitomi Minami. Nagasaki University, Japan)
시술 도중 bleeding이 발생하면 시야를 잃을 수 있으므로 주의해야 합니다. Pneumoperitoneum이 발생하면 공기를 빼 주어야 하는 경우가 있으므로 복부를 늘 볼 수 있도록 해야 합니다 ("direct visualizaion).
Jackhammer esophagus 환자에서 myotomy의 길이를 정하는 것에 대하여 상세히 설명하였습니다. LES function을 남길 것을 권하였습니다.
Minor mucosal injury 2.8% (true perforation은 아니고 touch에 의한 burning)
Minami 선생님은 3 개의 clinical questions을 제시하고 의견을 주셨습니다.
| 3 clinical questions |
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(1) Does previous interventions affect feasibility and safety of POEM? A. Severe fibrosis and anatomical change due to previous interventions could complicate the procedure. However, it is still feasible. (Onimaru M, Inoue H. J Am Coll Surg 2013;217:598-605, Vigneswaran Y. J Gastrointest Surg 2014) |
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(2) How long do we have to cut the muscle? A. Still inconclusive. If the abnormal contraction of the esophageal body was only a secondary change, myotomy should not be too long in order to avoid dysfunction of the esophageal body. |
(3) Which is better? Anterior? Posterior? A. Longer observation with more cases is awaited. Multicenter RCT is now ongoing. |
조주영 좌장님께서는 simultaneous bilateral POEM에 대하여 질문하셨는데 Minami 선생님은 시술 경험은 없다고 답하셨습니다.
* 참고: EndoTODAY Achalasia & POEM
[References]
2) 2016-6-24 Asian Young Endoscopist Forum
© EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Jun Haeng Lee.
