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[내시경 배우기 - 이런 저런 생각. On learning endoscopy] - 終
1. 이준행의 좌충우돌 내시경 배우기 (2010)
2. 내시경 초심자 교육
3. 내과계 소화기 술기 교실 - Gastroscopy BOXIM, Colonoscopy BOXIM, DEX, EndoGEL ESD hands-on
4. 내시경 초심자들께 부탁드립니다. (2017-3-18. 김태준)
5. ESD는 hands-on으로 배워야 합니다. 독학은 곤란합니다.
9. FAQ
10. References
1. 이준행의 좌충우돌 내시경 배우기 (2010)
일원내시경교실 바른내시경연구소에서는 box simulator hands-on workshop (BOXIM)과 description exercise workshop (DEX)을 통하여 기초적인 내시경 교육을 제공하고 있습니다. 과거 내시경은 소화기내과 의사만 배울 수 있는 특권같은 것이었습니다. 그러나 저희 프로그램에는 진료과와 무관하게 내시경 배우기를 희망하는 의사는 누구나 참여할 수 있습니다. 격세지감입니다.
제가 어떻게 내시경을 배웠는지 정리해 보았습니다. 아주 옛날 이야기입니다.
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2. 내시경 초심자 교육 (Endoscopy Beginner Course)
제가 내시경을 배운지 어느덧 30년이 넘었습니다. 30년은 긴 세월입니다. 참 많은 것이 바뀌었습니다. 그런데, 내시경 배우기는 바뀌지 않았더군요. 선배 (혹은 교수)가 내시경 하는 것을 어깨 너머로 몇 번 본 후 그냥 해보는 방식 말입니다. 30년 전에도 그랬고 지금도 그렇습니다. 최근 1-2년 사이에 내시경을 배웠다는 많은 분들에게 물어보았는데 대답은 한결같았습니다. 하나도 바뀌지 않았습니다. 세월이 지난다고 좋아지지 않습니다. 바꾸지 않으면 바뀌지 않습니다.
충분한 교육 없이 내시경을 한다는 것은 그야말로 엉터리입니다. 위험천만한 일이지요. 자동차 이론 교육, 코스 실습, 도로주행 연수도 하지 않고 그냥 복잡한 도로로 차를 몰고 나가는 것과 마찬가지입니다.
저는 내시경 초심자 교실을 만들었고 이를 바탕으로 교육을 시행하고 있습니다. 1:1 혹은 2:1 핸즈온 개인교습이 핵심 방법론입니다.
Stay trained!
교육인재개발실의 협조로 '내과계 소화기 술기 교실'을 만들고 있습니다.
4. 내시경 초심자들께 부탁드립니다 (2017-3-18. 김태준 교수님)
김태준 교수님께서 여러 전공의, 임상강사에게 당부의 편지를 보냈습니다. 金科玉條입니다. 옮깁니다.
내시경 초심자들께 부탁드립니다 (2017-3-18. 김태준)
안녕하십니까. 선생님들께서 병동과 내시경실에서 열심히 해주셔서 감사드립니다. 다시 한번 당부드리고 싶은 사항들이 있습니다.
1) 환자 파악하기 - 내시경 검사 전 EMR을 통하여 환자를 잘 파악해야 합니다. 증상없이 검진 목적의 검사도 있으나, 대부분 증상을 가지고 소화기내과 외래를 방문하여 검사하는 환자들이 더 많습니다. 검사 이유, 조직 검사가 필요한 부분이 있는지, 좀 더 주의깊게 관찰해야 하는 부분은 없는지 등등을 잘 파악하고 검사를 시작하십시오. 과거 내시경 검사 결과와 사진을 리뷰하는 것은 물론 복부 CT와 같이 위장관 질환을 알 수 있는 다른 검사도 확인하면 도움이 됩니다. 예를 들어 복부 CT에서 prominent AoV - r/o AoV adenoma 소견이 있으면 AoV를 더욱 주의깊게 관찰하시기 바랍니다.
2) 바르게 관찰하고 사진 찍기 - Blind area가 없이 검사하기 위하여 일정한 패턴을 가지고 식도, 위, 십이지장을 관찰하십시오. 내시경 사진은 커뮤니케이션의 수단이기 때문에 잘 세척된 상태에서 흔들리지 않도록 주의하십시오. 최근 이준행 교수님께서 제안한 바와 같이 기본 사진은 꼭 남기시고, 환자에 따라 필요한 부위가 있으면 좀 더 촬영하면 됩니다. 병소가 발견되면 원경, 중간, 근경, 조직검사 후 이렇게 4장을 찍는 것이 기본입니다. (병소라 함은 위치파악이 필요한 의미있는 병소를 말하는데, 조직검사를 시행한 단순미란에 대해서도 모두 4장까지 찍을 필요는 없을 것 같습니다.)
3) 관찰하는 순서는 약간씩 다를 수 있으나 대략 다음과 같습니다.
- 목넘기기 (삽입이 익숙하지 않은 선생님들은 후두부위를 관찰하고 사진은 안 찍어도 괜찮습니다. 후두부위에서 오래 머물다가 환자가 힘들어 하는 경우가 종종 있기 때문입니다.)
- 식도를 관찰하면서 사진찍기
- GEJ에서 Z-line을 관찰하고 사진찍기
- 십이지장 구부 관찰하고 사진찍기 (SDA angle 이 보이게끔 사진이 나오도록 노력합시다. )
- 십이지장 제2부로 넘어가 major papilla와 minor papilla를 확인하고 AoV를 관찰하고 사진을 찍습니다.
- 다시 위로 나와 antrum을 관찰합니다. Antrum은 병변이 잘 발생하는 부위이므로 가장 주위깊게 관찰해야 합니다. proximal antrum에서 AW, GC, PW side를 관찰하고 mid-antrum 위치에서 다시 mid, distal antrum의 GC, AW, PW side를 관찰하고 난 다음 antrum LC side를 관찰합니다. 그리고 angle을 관찰하고 angle의 AW, PW side도 관찰합니다. 저의 경우에 antrum 사진은 pylorus가 가운데에 위치하도록 해서 전체적인 antrum 사진을 한장 찍고 antrum LC side 와 angle을 찍습니다.
- Antrum을 다 관찰하였으면 body의 GC side가 6-7시에 위치하도록 해서 fundus쪽으로 올라갑니다. 올라가면서 고인 액체를 흡입합니다.
- Fundus 전체가 가운데 위치하도록 하여 관찰하고 사진을 찍습니다.
- Up angle을 최대한 하여 cardia 부분을 관찰합니다. 이때 내시경 선단이 충분히 flexion 되지 않으면 좌우노브도 함께 사용하여 cardia가 화면 중앙에 잘보이도록 하여 내시경을 360도 돌려가면서 관찰하며 사진을 찍습니다.
- 다음으로 body 의 LC side를 관찰하며 내시경을 전진시킵니다. high body LC side → mid body LC side → low body LC side를 관찰하고 다시 angle을 바라보게 됩니다. 관찰하면서 LC side 사진을 1-2장 찍습니다.
- 내시경을 회수하면서 body의 GC side를 관찰합니다. PW side가 blind portion이니 병변을 놓치지 않도록 잘 관찰합니다. Low body → mid body → high body 순서로 관찰하게 되며 각 부위마다 AW/GC/PW side를 모두 관찰합니다. 관찰시 공기를 충분히 넣어 주름사이도 놓치지 않습니다.
- 마지막으로 funus의 GC side portion을 관찰하면서 사진을 촬영합니다. 저같은 경우는 high body GC를 바라보다가 주름을 따라 시계반대방향으로 회전을 하면서 관찰합니다. 그렇게 관찰하면 fundus를 회전하며 다 보고 마지막으로 내시경이 high body posteroGC side 를 바라보게 되며 GEJ, cardia 바로 아래부분입니다. 관찰을 다하였으면 공기를 빼고 Z-line을 다시 관찰하고 식도를 관찰하면서 내시경을 마무리합니다.
4) Target biopsy - Targeting을 잘해야 합니다. 엉뚱한 곳을 해서 진단이 안되는 경우가 없도록 합시다. 조직검사를 무조건 많이 한다고 좋은 것은 아닙니다. 정확하게 원하는 곳에서 target biopsy를 하여야 진단 yield를 높일 수 있습니다.
5) 검사 후 사진 리뷰하기 - 검사 후 판독하기 전에 시행한 사진들을 리뷰하면서 혹시 놓친 병변은 없는지 판독이 올바른지 확인해야 합니다.
6) 조직검사 결과 학인하기 - 환자 수첩을 만들어서 본인이 시행한 조직검사 결과를 꼭 확인합니다.
기본적인 내용을 다시 한번 말씀드리는 이유는 처음 시작할 때 좋은 습관을 갖는 것이 중요하기 때문입니다. 감사합니다.
5. ESD는 hands-on으로 배워야 합니다. 독학은 곤란합니다.
[2013-8-27. 애독자 질문]
저는 작년에 펠로우 마쳤고 현재 스텝 1년차 입니다. 최근 ESD를 몇 케이스 시작했습니다. ESD 관련해서 추천해주실 만한 책이 있는가 해서 메일 드립니다. 시중에 나와 있는 책이 있기는 한데 내용이 어떤지 잘 알 수 없고...
[2013-8-27. 이준행 답변]
책을 한권만 권한다면 아래 책입니다. ESD 연구회에서 나온 것입니다. 몇 권을 더 본다면 일본책 번역된 것을 보시면 됩니다.
저는 ESD를 책보고 배우면 안 된다고 생각합니다. 반드시 도제교육으로 배워야 합니다. 그래야 불쌍한 환자가 나오지 않습니다. 혼자 익혀도 언젠가는 잘하게 된다는 일부 주장에 동의합니다. 그러나 혼자 하다보면 잘하기 전까지 환자에게 미안한 일이 계속 발생합니다. 참으로 안타깝습니다. 짬을 내서 근처 대학병원을 방문하여 직접 보고 배우는 것이 좋습니다.
ESD 대가 중 한분인 국립암센터 최일주 교수님께서 수년 전 EMR-P에 대한 learning curve를 주제로 논문을 발표하신 바 있습니다. 첫 40예보다 두번째 40예에서 훨씬 안정적이고 좋은 결과를 보였습니다. ESD에 대해서는 learning curve가 더 가파르다는 것이 정설입니다. 즉 처음 몇십례의 ESD는 무척 어렵고 만족할만한 결과가 나오지 않는다는 것입니다. 혼자 책보고 배우면 안 되겠습니다. 개인 tutor를 찾아야 합니다.
학회나 집담회를 열심히 찾아다니는 것도 도움이 됩니다. 정훈용 교수님께서 위원장으로 계시는 ESD 연구회 집담회에 참석하실 것을 강력히 추천합니다. 전국 각지에서 돌아가면서 개최되는 행사입니다. 아무리 멀더라고 꼭 참석하기 바랍니다. Best Quality Conference입니다.
일본에서는 주말에 동경에서 학회가 열리면 월요일이나 화요일까지 동경에 머무르는 의사들이 많다고 합니다. 월요일, 화요일 아침에 여러 병원을 방문하여 ESD 시술장면을 observation할 목적이지요. 나이 지긋한 선생님들이 젊은 의사의 시술장면을 보면서 고개를 끄덕이고 질문도 하는 모습이 참 아름답습니다. 참고할만합니다.
일전에 소개한 바 있습니다만......2013년 7월 7일 제20회 대한소화기내시경학회 부울경지회 세미나에서 제가 comment한 내용을 옮깁니다.
부울경 세미나 breakfast meeting 장면"ESD는 기구도 발전하였고, 책자도 많고, seminar나 live demonstration 참석기회도 열려있으므로 누구나 할 수 있는 쉬운 시술이 되었습니다. 그러나 100번은 해야 쉬워집니다. 그보다 전(前)이 문제입니다.
서울의 3차 의료기관에서 일하는 저로서는 ESD가 갈수록 힘들어짐을 느낍니다. 쉽고 작은 병소는 지방이나 2차병원에서 다 치료하고 있으므로 어려운 병소만 selection되어 의뢰되는 것 아닌가 싶습니다. 우리나라의 ESD 수준이 많이 높아졌기 때문에 다들 잘 하고 계시리라고 믿습니다. 그러나 간혹 위치가 평이하고 까다로운 모양이 아닌데도 어처구니 없는 형편없는 시술 후 lateral margin involvement 혹은 local recurrence로 의뢰되는 환자도 있습니다. 참으로 안타까운 일입니다.
저는 여러분에게 첫 몇 번의 시술에 주의하라고 말씀드리고 싶습니다. 적어도 10-20번 정도는 경험많은 교수(혹은 고수)들의 시술을 complete하게 observation 하시기 바랍니다. 근처 대학병원을 방문하시면 됩니다. 전공의 시절에 본 것은 소용이 없습니다. 구경꾼이 아니라 견습생의 태도로, 내가 직접 시도해보겠다는 마음으로 observation을 하면 전공의 때에는 볼 수 없었던 많은 것이 보일 것입니다.
마지막 부탁입니다. 제발 코치를 받아가면서 배우시기 바랍니다. 자신의 첫 ESD 시술 때 경험많은 선배를 내시경실로 모셔서 뒤에서 봐 달라고 부탁드리십시오. 그날 저녁 멋진 식사(혹은 술)를 대접하시면 됩니다. 절대 혼자 시작하지 마십시오. 그리고 자신이 했던 시술 장면 사진을 e-mail로 보내서 comment를 받으십시오. 금방 실력이 늘 것입니다."
[2018-9-22. 이준행 추가]
ESD는 술기입니다. 술기는 hands-on으로 배워야 합니다. ESD를 배우는 분들은 우선 저의 assistant부터 하게 됩니다. 저와 함께 저의 시술과정에 참여하면서 ESD의 과정을 배우고 아울러 조직겸자, knife, coagrasper 등을 자유자재로 다룰 수 있게 됩니다. 그 이후 ESD 과정 중 쉬운 부분부터 조금씩 조금씩 저와 손을 바꿔가며 시술에 참여하는 것이지요. 가장 핵심적인 부분은 항상 제가 하고, 다소 부수적인 부분은 fellow들이 도와주는 방식입니다.
제가 assist하는 모습니다.
[2020-3-10. 이준행 추가]
삼성서울병원에서는 2019년 가을부터 EndoGEL ESD hands-on training을 적극 활용하고 있습니다. EndoGEL 활용법은 점차 진화하고 있으며, 현재는 ESD training calendar and ESD training doll로 30분 정도 기본 훈련(ESD training doll 훈련 장면
)을 한 후 한 사람 당 EndoGEL plate 하나에 Dual knife ESD 3개, IT-2 knife ESD 3개를 시행하고 있습니다. 약 3시간 정도 소요됩니다.
2020-3-3. EndoGEL ESD hands-on training
Manual for EndoGEL ESD hands-on
제가 시간이 될 때마다 개인교습을 해 드리고 있는데 문제는 비용입니다. EndoGEL을 구하기도 어렵지만 비용이 65만원 정도입니다. ESD knife (재활용)과 몇 가지 도구를 고려하면 재료비만 100만원입니다 (렛슨비 빼고) 내시경학회 같은 곳에서 후원사를 모집하여 EndoGEL ESD hands-on을 시행하는 기회를 이용하실 수도 있습니다.
여하튼 basic training tool, EndoGEL ESD training, ex-vivo pig stomach ESD training, live pig training 등 stepwise하게 준비되어 있는 여러 훈련 기회를 활용하면 과거보다 훨씬 쉽게 ESD를 배울 수 있습니다. 저의 도움이 필요하면 연락주시기 바랍니다. 저는 언제나 열려 있습니다.
6. 삼성서울병원 내시경실 도서실
요즘은 책을 보고 공부하는 사람이 많지 않습니다. 도서관은 더욱 가지 않습니다. 한번 찾아가 보십시오. 생각보다 훌륭한 자료가 많아 놀라게 됩니다. 내시경을 배우는 선생님들께도 도서관은 필수 방문 코스입니다.
전공의들에게 교육용으로 제시한 자료 중 아래 그림을 설명해 달라는 질문을 받았습니다. Reference를 붙이지 않은 제 잘못이기는 합니다.
제가 내시경 기초를 닦을 때 크게 도움되었던 Sivak 책에서 가져온 자료였습니다. 모처럼 도서관에 들러 Sivak 책을 빌렸습니다. 감회가 새로웠습니다.
2016-12-16.
Sivak 책에서 해당 설명을 scan 하였습니다. 참고하시기 바랍니다.
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병원 도서관의 내시경 자료가 부족하여 늘 아쉬웠습니다. 어느 날 문득 직접 도서실을 만들자는 생각이 들었습니다. 내시경실 회의실에 작은 책꽂이를 마련하여 '삼성서울병원 내시경실 도서실'로 꾸몄습니다. 2018년 5월 14일 조촐하게 시작하였습니다. '삼성서울병원 내시경실 도서실'은 자유롭게 빌려 보고 자유롭게 반납하는 열린 도서실로 운영됩니다.
2018-5-14. 처음에는 이렇게 조촐하게 시작하였습니다.
2018-7-16. 출범 2개월만에 이렇게 많은 자료가 모였습니다.
2022-3-11. 점차 책이 많아지고 있습니다.
여러 교수님들, 여러 선배님들께 부탁드립니다. 새책도 좋고 보시던 책도 좋습니다. 제자, 후배들을 위하여 도서를 기증해 주시면 감사하겠습니다. (접수처: (06355) 서울 강남구 일원로 115 삼성생명 일원역빌딩 A동 4층 소화기내과 사무실. 이준행)
[2019-3-10. 이준행]
2019년 병원 리노베이션 과정에서 도서관이 사라졌습니다. 완전히 사라졌습니다. 그 동안 모았던 장서를 모두 없앴습니다. 대신 electronic information center만 남았습니다. 종이 냄새를 좋아하는 저로서는 무척 아쉬인 일이 아닐 수 없습니다.
[2020-3-15. 이준행]
내시경실 도서관을 두배로 확장했습니다. 공간이 없어서 사고 싶은 책을 사지 못했는데 당분간 충분할 것 같습니다.
7. Learning은 매끄러운 커브가 아닙니다.
흔히 learning curve라는 것이 아래와 같이 매끈할 것으로 생각합니다. 정말 그럴까요?
저는 개인이 어떤 것을 배워나가는 과정이 그리 매끄러울 것이라 생각하지 않습니다. 제 경험은 오히려 아래 그림과 같습니다. 이에 대한 보다 자세한 설명은 The Role of Emotions In Learning을 참고하시기 바랍니다.
배우기 S 곡선 중 기울기가 급격한 영역에서 mentor의 역할은 매우 중요합니다. 내시경 배우기에서 자신만의 선생을 찾기 바랍니다. 그리고 배움을 요청하십시오.
8. 초심자들이 흔히 범하기 쉬운 실수
(1) Contrast enhancement가 A1으로 되어 있습니다. 보통 A3으로 놓고 검사하고 너무 선명하면 A1으로 낮추고, 흐리다 싶으면 A5로 올리고 있습니다. 그런데 가끔 원하지 않게 A1으로 검사하고 사진을 남기면 불필요하게 선명도가 낮은 사진이 됩니다. 조금 흐리다 싶으면 일단 contrast enhancement 부터 check 해 보세요. (2) 내시경을 retroflection 한 상태에서 너무 많이 밀어 넣었습니다. 내시경이 위 내에서 큰 loop를 형성하게 되고 이로 인해 환자들이 상당히 힘들어합니다. 위체부 대만에 긴 abrasion이 생길 수 있습니다. 어디까지 forward로 검사할지, 어디서부터는 retroflection으로 검사할지 고민해 봅시다.
[FAQ]
EndoTODAY 내시경 배우기. 술기/삽입법 FAQ로 옮겼습니다.
[References]
3) EndoTODAY SMC 내시경 simulator 교육 시스템 개발
4) EndoTODAY ESD animal model training - 경험과 역사
5) 김은영, 전성우, 김광하 선생님께서 쓰신 Chicken soup for teaching and learning ESD에는 이런 말이 나옵니다. 적절한 supervision 하에서 training을 받아야 함을 강조하고 있습니다.
"It has been reported that closely supervised trainees can perform advanced surgery such as sophagogastrectomy, hepatectomy, or pancreatectomy with similar outcomes to consultant surgeons. In those studies, surgeons with a large workload encouraged trainees to accept more opportunities to participate in such complex operations, with appropriate supervision, because this improved their learning of the surgical methods and did not jeopardize patient care. Similarly, proficiency in ESD cannot be achieved without the availability of a highly experienced supervisor, because a significant number of cases were not completed by the trainee alone and complications such as perforations were generally managed by the supervisor."
6) Coman, Gotoda, Draganov께서 쓰신 Training in endoscopic submucosal dissection에서는 structured training program이 필요함이 강조되어 있습니다. 그리고 특이하게도 trainer도 training을 받아야 한다는 주장도 있습니다.
"TRAINING PROGRAMS FOR TRAINERS. This is a relatively new but important concept, as the training program for trainers is highly demanded for permeation of ESD worldwide and it is also necessary for trainers to be evaluated and rewarded."
7) 단기 내시경 교육의 효과에 대한 짧은 보고서
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© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
