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[내시경 배우기. Learning Endoscopy]

내시경 배우기는 쉽지 않을 길입니다. 여러 짧은 생각을 보아보았습니다.


1. 내시경 함께 배우기 (2018)

제가 내시경을 배운지 어느덧 20년이 넘었습니다. 20년은 긴 세월입니다. 참 많은 것이 바뀌었습니다. 그런데, 내시경 배우기는 바뀌지 않았더군요. 선배 (혹은 교수)가 내시경 하는 것을 어깨 너머로 몇 번 본 후 그냥 해보는 방식 말입니다. 20년 전에도 그랬고 지금도 그렇습니다. 최근 1-2년 사이에 내시경을 배웠다는 많은 분들에게 물어보았는데 대답은 한결같았습니다. 하나도 바뀌지 않았습니다. 세월이 지난다고 좋아지지 않습니다. 바꾸지 않으면 바뀌지 않습니다.

충분한 교육 없이 내시경을 한다는 것은 그야말로 엉터리입니다. 위험천만한 일이지요. 자동차 이론 교육, 코스 실습, 도로주행 연수도 하지 않고 그냥 복잡한 도로로 차를 몰고 나가는 것과 마찬가지입니다.

내시경을 새로 배우는 분들이 많은 계절입니다. 몇 년 전부터 저희 병원에서는 과거와 다른 방법으로 내시경 교육을 진행하고 있습니다 (EndoTODAY SMC basic endoscopy course). 충분히 배운 후 내시경 삽입을 시작한다는 컨셉입니다 .

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올해는 '초심자를 위한 내시경 교육 (2018)' 각 단계를 Open할까 합니다. 여러분의 많은 관심을 부탁드립니다.


2. 이준행의 내시경 배우기 (2010)

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3. ESD 배우기

[2013-8-27. 애독자 질문]

저는 작년에 펠로우 마쳤고 현재 스텝 1년차 입니다. 최근 ESD를 몇 케이스 시작했습니다. ESD 관련해서 추천해주실 만한 책이 있는가 해서 메일 드립니다. 시중에 나와 있는 책이 있기는 한데 내용이 어떤지 잘 알 수 없고...

[2013-8-27. 이준행 답변]

책을 한권만 권한다면 아래 책입니다. ESD 연구회에서 나온 것입니다. 몇 권을 더 본다면 일본책 번역된 것을 보시면 됩니다.

저는 ESD를 책보고 배우면 안 된다고 생각합니다. 반드시 도제교육으로 배워야 합니다. 그래야 불쌍한 환자가 나오지 않습니다. 혼자 익혀도 언젠가는 잘하게 된다는 일부 주장에 동의합니다. 그러나 혼자 하다보면 잘하기 전까지 환자에게 미안한 일이 계속 발생합니다. 참으로 안타깝습니다. 짬을 내서 근처 대학병원을 방문하여 직접 보고 배우는 것이 좋습니다.

ESD 대가 중 한분인 국립암센터 최일주 교수님께서 수년 전 EMR-P에 대한 learning curve를 주제로 논문을 발표하신 바 있습니다. 첫 40예보다 두번째 40예에서 훨씬 안정적이고 좋은 결과를 보였습니다. ESD에 대해서는 learning curve가 더 가파르다는 것이 정설입니다. 즉 처음 몇십례의 ESD는 무척 어렵고 만족할만한 결과가 나오지 않는다는 것입니다. 혼자 책보고 배우면 안 되겠습니다. 개인 tutor를 찾아야 합니다.

학회나 집담회를 열심히 찾아다니는 것도 도움이 됩니다. 정훈용 교수님께서 위원장으로 계시는 ESD 연구회 집담회에 참석하실 것을 강력히 추천합니다. 전국 각지에서 돌아가면서 개최되는 행사입니다. 아무리 멀더라고 꼭 참석하기 바랍니다. Best Quality Conference입니다.

일본에서는 주말에 동경에서 학회가 열리면 월요일이나 화요일까지 동경에 머무르는 의사들이 많다고 합니다. 월요일, 화요일 아침에 여러 병원을 방문하여 ESD 시술장면을 observation할 목적이지요. 나이 지긋한 선생님들이 젊은 의사의 시술장면을 보면서 고개를 끄덕이고 질문도 하는 모습이 참 아름답습니다. 참고할만합니다.


일전에 소개한 바 있습니다만......2013년 7월 7일 제 20회 대한소화기내시경학회 부울경지회 세미나에서 제가 comment한 내용을 옮깁니다.


부울경 세미나 breakfast meeting 장면

"ESD는 기구도 발전하였고, 책자도 많고, seminar나 live demonstration 참석기회도 열려있으므로 누구나 할 수 있는 쉬운 시술이 되었습니다. 그러나 100번은 해야 쉬워집니다. 그보다 전(前)이 문제입니다.

서울의 3차 의료기관에서 일하는 저로서는 ESD가 갈수록 힘들어짐을 느낍니다. 쉽고 작은 병소는 지방이나 2차병원에서 다 치료하고 있으므로 어려운 병소만 selection되어 의뢰되는 것 아닌가 싶습니다. 우리나라의 ESD 수준이 많이 높아졌기 때문에 다들 잘 하고 계시리라고 믿습니다. 그러나 간혹 위치가 평이하고 까다로운 모양이 아닌데도 어처구니 없는 형편없는 시술 후 lateral margin involvement 혹은 local recurrence로 의뢰되는 환자도 있습니다. 참으로 안타까운 일입니다.

저는 여러분에게 첫 몇 번의 시술에 주의하라고 말씀드리고 싶습니다. 적어도 10-20번 정도는 경험많은 교수(혹은 고수)들의 시술을 complete하게 observation 하시기 바랍니다. 근처 대학병원을 방문하시면 됩니다. 전공의 시절에 본 것은 소용이 없습니다. 구경꾼이 아니라 견습생의 태도로, 내가 직접 시도해보겠다는 마음으로 observation을 하면 전공의 때에는 볼 수 없었던 많은 것이 보일 것입니다.

마지막 부탁입니다. 제발 코치를 받아가면서 배우시기 바랍니다. 자신의 첫 ESD 시술 때 경험많은 선배를 내시경실로 모셔서 뒤에서 봐 달라고 부탁드리십시요. 그날 저녁 멋진 식사(혹은 술)를 대접하시면 됩니다. 절대 혼자 시작하지 마십시요. 그리고 자신이 했던 시술 장면 사진을 e-mail로 보내서 comment를 받으십시요. 금방 실력이 늘 것입니다."


4. 초보자를 위한 description 연습

내시경을 시작하기 전 어느 정도 병변을 기술할 수 있어야 한다고 생각합니다. 2016년 1월 새로 들어올 fellow 들을 대상으로 다음의 순서에 따라 내시경 소견 기술 연습을 시켰습니다. (1) 위치, (2) 크기, (3) 주소견, (4) 부소견, (5) 진단, (6) 분류.

제1회

제2회

제3회

제4회

제5회

제6회

제7회

제8회

제9회

제10회


5. 내시경 지도 경험을 기반으로 한 Basic endoscopy training course (3 months)

2016년 1월 새로 내시경을 배우는 선생님 한 분을 지도하였습니다. 내시경 observation (교수 및 fellow 시술), bookreading, review article 발표, 외래 참관, Q and A 등으로 꾸몄습니다. 그 중 질문에 대한 답변을 하면서 작성한 memo를 공개합니다.

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2016년의 경험을 바탕으로 SMC basic endoscopy training course (3 months)를 만들었고 이를 바탕으로 2016/17년 내시경 초보자 교육을 진행하고 있습니다. (2016-11-2. 이준행)

2017년에는 내과 전공의 전체를 대상으로 교육하기 위하여 내과 의국장님(최문석 교수님)께 교육 시간 배정을 요청하였습니다.


6. 도서관 찾아가기

요즘은 책을 보고 공부하는 사람이 많지 않습니다. 도서관은 더욱 가지 않습니다. 한번 찾아가 보십시오. 생각보다 훌륭한 자료가 많아 놀라게 됩니다. 내시경을 배우는 선생님들께도 도서관은 필수 방문 코스입니다.

전공의들에게 교육용으로 제시한 자료 중 아래 그림을 설명해 달라는 질문을 받았습니다. Reference를 붙이지 않은 제 잘못이기는 합니다.

제가 내시경 기초를 닦을 때 크게 도움되었던 Sivak 책에서 가져온 자료였습니다. 모처럼 도서관에 들러 Sivak 책을 빌렸습니다. 감회가 새로웠습니다.

2016-12-16.

Sivak 책에서 해당 설명을 scan 하였습니다. 참고하시기 바랍니다.

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도서관이 '의학정보센터'로 바뀌었습니다. 저는 '도서관'이라는 옛 이름이 훨씬 좋습니다.


7. Learning은 매끄러운 커브가 아닙니다.

흔히 learning curve라는 것이 아래와 같이 매끈할 것으로 생각합니다. 정말 그럴까요?

저는 개인이 어떤 것을 배워나가는 과정이 그리 매끄러울 것이라 생각하지 않습니다. 제 경험은 오히려 아래 그림과 같습니다. 이에 대한 보다 자세한 설명은 The Role of Emotions In Learning을 참고하시기 바랍니다.


[FAQ]

[2016-6-16. 애독자 편지]

이준행 교수님께

안녕하십니까? 교수님.

교수님께서 보내주시는 메일을 숙독하면서 많은 것을 배우고 있는 40대 후반의 개원가 봉직의 입니다. 지난 일요일 (2017년 6월11일) 성모병원 연수강좌에서 교수님 강의도 잘 들었습니다.

한 가지 느낀점을 말씀드리고 싶습니다. 교육에 앞서 회장님의 인사말씀이 있었는데요, 인공지능시대에 의사들의 교육이란 나아가 의학교육이란 어떠해야 하는가 고민할 필요가 있다는 말씀이었습니다. 참으로 시의적절하다고 생각했습니다. 저는 개원가에 있다보니 소화기 환자보다 감기, 당뇨, 고혈압 환자를 더 많이 보고 있습니다. 그래서 소화기학회나 내시경학회 외에 이런 저런 학회에 다녀보는데요, 갈 때마다 느끼는게 이런 식의 교육시스템은 이제 바꿔야 되지 않을까 하는 생각을 하게 됩니다. 모든 학회가 백화점식으로 지식을 나열해 놓고 턱없이 짧은 시간에 주입식 교육을 하고 있습니다. 단순지식의 주입이 목적이라면 온라인 교육으로 대체해도 충분할 것 같습니다.

우리 소화기내과 분야에는 내시경세미나와 소화기학회가 있으니 분과전문의 연수교육 하나 정도는 뭔가 다른 식으로 변해도 될 것 같습니다. 상하부위장관, 췌담도 분야별로 한두개의 토픽만을 정해서 연자 한분당 적어도 100분 정도의 충분한 시간을 주고 그 분들이 평생에 걸쳐 쌓아 오신 지식과 경험, 인생철학을 들어 보면 어떨까요? 본래 분과전문의 연수교육의 취지가 분과전문의가 되려는 펠로우과정에 있는 사람들을 위한 시험대비용이었는지는 잘 모르겠습니다만... 어쨌든 그 날 특히 정훈용 교수님의 강의를 제대로 듣지 못해서 너무나 아쉬웠습니다. 얼핏 보기에 준비해오신 분량의 반도 못하신 것 같았습니다. 이런 분들에게는 지식을 배우는 것보다 의사로서 진료와 학문하는 자세, 삶의 태도를 배우는게 훨씬 더 중요하다고 생각합니다.

저는 평소에 도대체 적절한 위내시경 검사시간은 몇분인가가 늘 궁금했습니다. 책이나 세미나,강좌에서 배운대로 하자고 하면 분명히 5분은 넘어야 되고 실제로 검사를 하면서 시계를 보면 총검사시간은 10분도 걸릴때가 간혹 있습니다. 지난 내시경세미나에서 보니 7분이상 검사할 때 병변 발견율이 확실히 높았다고 하는 연구가 있었고, 일본에서는 6분을 권장한다고 하는 내용을 처음 들었습니다. 우리나라처럼 위내시경을 많이 하는 나라에서 적절한 검사시간에 대한 연구가 전무하다는 사실이 정말 놀랍기만 합니다. 우리는 언제까지나 fast follower는 될 수 있을지언정 leader는 절대 못되겠구나 하는 자괴감이 들었습니다.

바른내시경연구소의 무궁한 발전을 기원합니다.

[2017-6-18. 이준행 답변]

소화기학회에서 준비한 학술행사에 참여해 주셔서 감사합니다. 이제는 그만 두었고, 곧 모두 다 그만 둘 것이지만... (현재는 내시경학회 학술위원회 상부팀장 하나 하고 있습니다) 저도 한 때 이런 저런 학회의 학술위원 혹은 학술위원장을 하였습니다. 그러나 제 뜻을 펼치기는 무척 어려웠습니다. 기존의 구조가 너무 단단하여 작은 변화를 시도하는 것도 만만한 일이 아니었습니다. 말씀 주신 바와 같이 "백화점식 지식 나열"은 현 학술행사의 큰 문제입니다. 매우 넓은 주제를 정하여 20분 정도의 짧은 시간에 강의하라는 요청은 폭력적이라고 생각합니다. 저야 50이니 학회의 강의 요청을 깡그리 무시하고 제가 하고 싶은대로 강의합니다. (사실 40에도 마찬가지였지만...) 그냥 몇 case 선정하여 정해진 시간 안에 충분히 토의하는 방식이지요. 나머지는 각자 자기 집에서 편안한 소파에 누워 조용한 음악 들으면서 review article 하나 읽으면 충분하니까요.

대부분의 선생님들은 학회의 요구사항을 가급적 존중하려고 하는 것 같습니다. 저는 후배 교수들에게 늘 말합니다. "학회로부터 강의요청을 받으면 주어진 제목 안에서 전하고 싶은 메세지만 천천히 확실하게 짚어 주세요. 많은 자료를 준비해서 빨리 말한다고 청중들에게 도움되는 것은 아닙니다. 중요한 것은 내가 무슨 말을 했는지가 아니라 '청중이 무엇을 느끼고 배웠는가'입니다. 만약 '위암의 내시경 진단'이라는 제목을 받았으면 내시경 진단과 관련된 여러 이슈 중 두세개만 정하여 증례와 함께 천천히 설명하세요. 어떻게 '위암의 내시경 진단'을 20분에 강의하겠습니까 2시간이라면 모를까... 학회에서 제시한 제목은 무시하십시요."

오래 전 일이지만, 어떤 교수님께 20분짜리 강의를 요청했더니 No 답변이 왔습니다. 60분을 주지 않으면 강의할 수 없다는 것이었습니다. 학술위원회에서 장시간 논의하여 특별히 60분 강의를 허락한 적이 있습니다. 참 멋진 교수님이라고 생각했습니다. 당시 60분 강의를 허락해 주신 학술위원장님께 감사드립니다.

어떤 모임에서 저보고 meet the professor session을 해 달라는 요청을 받았습니다. 30분이었습니다. Meet the professor session이라면 어떤 토픽을 전문가와 함께 깊게 토론해보자는 시간인데... 아니 30분 동안 어떻게 한 주제를 깊게 다룬다는 말입니까. 그래서 2시간을 달라고 했습니다. 바로 reject 당했습니다. 세상이 이렇습니다. 정해진 틀을 바꾸기 어렵습니다.

그래서 저는 저 혼자 제 맘대로 합니다. 그게 제 스타일입니다. 그게 EndoTODAY이고, 그게 목요점심내시경집담회이고, 그게 OPL (one point lesson)이고, 그게 simulator를 이용한 내시경 교육입니다. 학회라는 틀에서는 제가 원하는 방향으로 일할 수 없었습니다. 지쳤다고나 할까요. 그래서 on-line 공간으로, 제 병원으로, 제 내시경실로 교육사업 무대를 옮겼습니다. 작년부터 각별히 관심을 가지고 진행하는 사업이 OPL (one point lesson)입니다. 일종의 '야간반'이지요. 일과 후 저녁 7시쯤 내시경실에 모여 한가지 주제로 2시간 정도 진행하는 프로그램입니다. 저의 짧은 강의 후 온갖 주제와 질문에 대하여 '끝장 토론'을 하는 방식입니다. '끝장 토론'이 중요합니다. 더 이상 궁금한 점이 없을 때까지 묻고 답하기를 계속하는 것이지요. '강의 30분, 토론 90분'이 표준 틀입니다. 이게 제 방식입니다. 묻고 답해야 배울 수 있는 것 아닌가요? 학회에서는 이런 것 하면 안되나요? 2시간짜리 meet the professor session은 불가능한가요?

제가 어떤 학회에서 학술위원장을 할 때였습니다. 시간 계산 착오로 마지막 세션 후 식사시간까지 30분 공백이 생겼습니다. 어쩔 수 없이 10분 토론을 40분 토론으로 늘렸습니다. 내심 썰렁해지면 어떡하나 걱정했지만 40분 동안 질문, 응답, comment가 활발히 진행되었습니다. "어떻게 토론 시간을 40분 잡을 생각을 했습니까? 매우 좋았습니다. 앞으로도 이처럼 토론 시간을 길게 잡으면 좋겠습니다."라는 feedback을 받았습니다. 처음은 실수였는데 결국 좋은 경험으로 마무리되어 다행이었습니다. 강의 시간을 충분히 줄 수 없으면 토론시간이라도 길게 잡는 것이 좋을 것 같습니다.

학술모임의 형식과 내용에 대한 고민이 필요할 것 같습니다. 학회에서 주관하는 세미나, 심포지엄도 그렇고, 병원에서 주관하는 모임도 마찬가지입니다. 한 시간, 한 시간이 모두 중요합니다. 좀 더 의미있는 시간을 만들기 위하여 다함께 노력합시다. (이제 학회 임원은 그만두었지만) 저도 힘을 보태겠습니다.

좋은 의견 감사합니다.


[2017-6-26. 이준행 혼잣말]

서울성모병원 외과에서 외과 전문의와 외과 전공의를 위한 '내시경 School'을 개최한다는 메일을 받았습니다.

내시경 전문가는 아무래도 내과 의사입니다. 내과 의사들이 외과 의사들에게 배움의 기회를 제공하지 않으니 외과 의사들이 스스로 가르치고 배우는 기회를 만드는 것 아닐까요? 진료과간 장벽을 만들어 서로 외면하기보다는, 다함께 사이좋게 공부하는 분위기를 만들면 어떨까 싶습니다.

내과 의사는 다른 과 의사에게 내시경 술기와 진단법을 가르쳐주면 좋겠습니다. 영상의학과 의사는 내과 의사에게 복부 초음파 술기와 진단법을 가르쳐주면 좋겠습니다.

저의 입장은 이렇습니다. "가르치지 않는다고 안하지 않습니다. 못할 뿐입니다. 국민들에게 미안한 일입니다. 잘 가르쳐 잘하게 하는 것이 낫습니다. 그게 국민들에게 떳떳한 일입니다."


[References]

1) 이준행의 내시경 배우기 (PDF, 2010)

2) 김은영, 전성우, 김광하 선생님께서 쓰신 Chicken soup for teaching and learning ESD에는 이런 말이 나옵니다. 적절한 supervision 하에서 training을 받아야 함을 강조하고 있습니다.

"It has been reported that closely supervised trainees can perform advanced surgery such as sophagogastrectomy, hepatectomy, or pancreatectomy with similar outcomes to consultant surgeons. In those studies, surgeons with a large workload encouraged trainees to accept more opportunities to participate in such complex operations, with appropriate supervision, because this improved their learning of the surgical methods and did not jeopardize patient care. Similarly, proficiency in ESD cannot be achieved without the availability of a highly experienced supervisor, because a significant number of cases were not completed by the trainee alone and complications such as perforations were generally managed by the supervisor."

3) Coman, Gotoda, Draganov께서 쓰신 Training in endoscopic submucosal dissection에서는 structured training program이 필요함이 강조되어 있습니다. 그리고 특이하게도 trainer도 training을 받아야 한다는 주장도 있습니다.

"TRAINING PROGRAMS FOR TRAINERS. This is a relatively new but important concept, as the training program for trainers is highly demanded for permeation of ESD worldwide and it is also necessary for trainers to be evaluated and rewarded."

4) EndoTODAY simulator를 이용한 내시경 교육

5) 단기 내시경 교육의 효과에 대한 짧은 보고서

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© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.