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[내시경 가르치고 배우기. Teaching and Learning Endoscopy]

BOXIM과 DEX로 내시경 배우기를 시작합시다.

2018-11-11. Private tutoring 장면을 전공의가 직접 촬영하여 편집한 내용입니다.


[목차]

1. 이준행의 좌충우돌 내시경 배우기 (2010)

2. 3 months basic endoscopy training course (2016)

3. '초심자를 위한 내시경 교육' 프로그램 (2018)

4. 내시경 초심자들께 부탁드립니다. (2017-3-18. 김태준)

5. 내과계 소화기 술기 교실

6. ESD는 hands-on으로 배워야 합니다. 독학은 곤란합니다.

7. 삼성서울병원 내시경실 도서실

8. Learning은 매끄러운 커브가 아닙니다.

9. FAQ

10. References


1. 이준행의 좌충우돌 내시경 배우기 (2010)

제가 어떻게 내시경을 배워왔는지 정리해 보았습니다.

PDF 0.3 M


2. 3 months basic endoscopy training course (2016)

체계적인 프로그램의 필요성을 느껴 2016년 초 3 months basic endoscopy training course를 만들었고 이를 바탕으로 교육을 시행하고 있습니다.


3. '초심자를 위한 내시경 교육' 프로그램

제가 내시경을 배운지 어느덧 20년이 넘었습니다. 20년은 긴 세월입니다. 참 많은 것이 바뀌었습니다. 그런데, 내시경 배우기는 바뀌지 않았더군요. 선배 (혹은 교수)가 내시경 하는 것을 어깨 너머로 몇 번 본 후 그냥 해보는 방식 말입니다. 20년 전에도 그랬고 지금도 그렇습니다. 최근 1-2년 사이에 내시경을 배웠다는 많은 분들에게 물어보았는데 대답은 한결같았습니다. 하나도 바뀌지 않았습니다. 세월이 지난다고 좋아지지 않습니다. 바꾸지 않으면 바뀌지 않습니다.

충분한 교육 없이 내시경을 한다는 것은 그야말로 엉터리입니다. 위험천만한 일이지요. 자동차 이론 교육, 코스 실습, 도로주행 연수도 하지 않고 그냥 복잡한 도로로 차를 몰고 나가는 것과 마찬가지입니다.

내시경을 새로 배우는 분들이 많은 계절입니다. 몇 년 전부터 저희 병원에서는 과거와 다른 방법으로 내시경 교육을 진행하고 있습니다 (EndoTODAY SMC basic endoscopy course). 충분히 배운 후 내시경 삽입을 시작한다는 컨셉입니다 .

내과 전공의를 위한 내시경 연속 강의. 제1회. PPT PDF 4.5M

올해부터는 '초심자를 위한 내시경 교육 (2018)' 각 단계를 Open합니다. 여러분의 많은 관심을 부탁드립니다.


4. 내시경 초심자들께 부탁드립니다 (2017-3-18. 김태준 교수님)

김태준 교수님께서 여러 전공의, 임상강사에게 당부의 편지를 보냈습니다. 金科玉條입니다. 옮깁니다.


내시경 초심자들께 부탁드립니다 (2017-3-18. 김태준)

안녕하십니까. 선생님들께서 병동과 내시경실에서 열심히 해주셔서 감사드립니다. 다시 한번 당부드리고 싶은 사항들이 있습니다.

1) 환자 파악하기 - 내시경 검사 전 EMR을 통하여 환자를 잘 파악해야 합니다. 증상없이 검진 목적의 검사도 있으나, 대부분 증상을 가지고 소화기내과 외래를 방문하여 검사하는 환자들이 더 많습니다. 검사 이유, 조직 검사가 필요한 부분이 있는지, 좀 더 주의깊게 관찰해야 하는 부분은 없는지 등등을 잘 파악하고 검사를 시작하십시오. 과거 내시경 검사 결과와 사진을 리뷰하는 것은 물론 복부 CT와 같이 위장관 질환을 알 수 있는 다른 검사도 확인하면 도움이 됩니다. 예를 들어 복부 CT에서 prominent AoV - r/o AoV adenoma 소견이 있으면 AoV를 더욱 주의깊게 관찰하시기 바랍니다.

2) 바르게 관찰하고 사진 찍기 - Blind area가 없이 검사하기 위하여 일정한 패턴을 가지고 식도, 위, 십이지장을 관찰하십시오. 내시경 사진은 커뮤니케이션의 수단이기 때문에 잘 세척된 상태에서 흔들리지 않도록 주의하십시오. 최근 이준행 교수님께서 제안한 바와 같이 기본 사진은 꼭 남기시고, 환자에 따라 필요한 부위가 있으면 좀 더 촬영하면 됩니다. 병소가 발견되면 원경, 중간, 근경, 조직검사 후 이렇게 4장을 찍는 것이 기본입니다. (병소라 함은 위치파악이 필요한 의미있는 병소를 말하는데, 조직검사를 시행한 단순미란에 대해서도 모두 4장까지 찍을 필요는 없을 것 같습니다.)

3) 관찰하는 순서는 약간씩 다를 수 있으나 대략 다음과 같습니다.

  1. 목넘기기 (삽입이 익숙하지 않은 선생님들은 후두부위를 관찰하고 사진은 안 찍어도 괜찮습니다. 후두부위에서 오래 머물다가 환자가 힘들어 하는 경우가 종종 있기 때문입니다.)
  2. 식도를 관찰하면서 사진찍기
  3. GEJ에서 Z-line을 관찰하고 사진찍기
  4. 십이지장 구부 관찰하고 사진찍기 (SDA angle 이 보이게끔 사진이 나오도록 노력합시다. )
  5. 십이지장 제2부로 넘어가 major papilla와 minor papilla를 확인하고 AoV를 관찰하고 사진을 찍습니다.
  6. 다시 위로 나와 antrum을 관찰합니다. Antrum은 병변이 잘 발생하는 부위이므로 가장 주위깊게 관찰해야 합니다. proximal antrum에서 AW, GC, PW side를 관찰하고 mid-antrum 위치에서 다시 mid, distal antrum의 GC, AW, PW side를 관찰하고 난 다음 antrum LC side를 관찰합니다. 그리고 angle을 관찰하고 angle의 AW, PW side도 관찰합니다. 저의 경우에 antrum 사진은 pylorus가 가운데에 위치하도록 해서 전체적인 antrum 사진을 한장 찍고 antrum LC side 와 angle을 찍습니다.
  7. Antrum을 다 관찰하였으면 body의 GC side가 6-7시에 위치하도록 해서 fundus쪽으로 올라갑니다. 올라가면서 고인 액체를 흡입합니다.
  8. Fundus 전체가 가운데 위치하도록 하여 관찰하고 사진을 찍습니다.
  9. Up angle을 최대한 하여 cardia 부분을 관찰합니다. 이때 내시경 선단이 충분히 flexion 되지 않으면 좌우노브도 함께 사용하여 cardia가 화면 중앙에 잘보이도록 하여 내시경을 360도 돌려가면서 관찰하며 사진을 찍습니다.
  10. 다음으로 body 의 LC side를 관찰하며 내시경을 전진시킵니다. high body LC side → mid body LC side → low body LC side를 관찰하고 다시 angle을 바라보게 됩니다. 관찰하면서 LC side 사진을 1-2장 찍습니다.
  11. 내시경을 회수하면서 body의 GC side를 관찰합니다. PW side가 blind portion이니 병변을 놓치지 않도록 잘 관찰합니다. Low body → mid body → high body 순서로 관찰하게 되며 각 부위마다 AW/GC/PW side를 모두 관찰합니다. 관찰시 공기를 충분히 넣어 주름사이도 놓치지 않습니다.
  12. 마지막으로 funus의 GC side portion을 관찰하면서 사진을 촬영합니다. 저같은 경우는 high body GC를 바라보다가 주름을 따라 시계반대방향으로 회전을 하면서 관찰합니다. 그렇게 관찰하면 fundus를 회전하며 다 보고 마지막으로 내시경이 high body posteroGC side 를 바라보게 되며 GEJ, cardia 바로 아래부분입니다. 관찰을 다하였으면 공기를 빼고 Z-line을 다시 관찰하고 식도를 관찰하면서 내시경을 마무리합니다.

4) Target biopsy - Targeting을 잘해야 합니다. 엉뚱한 곳을 해서 진단이 안되는 경우가 없도록 합시다. 조직검사를 무조건 많이 한다고 좋은 것은 아닙니다. 정확하게 원하는 곳에서 target biopsy를 하여야 진단 yield를 높일 수 있습니다.

5) 검사 후 사진 리뷰하기 - 검사 후 판독하기 전에 시행한 사진들을 리뷰하면서 혹시 놓친 병변은 없는지 판독이 올바른지 확인해야 합니다.

6) 조직검사 결과 학인하기 - 환자 수첩을 만들어서 본인이 시행한 조직검사 결과를 꼭 확인합니다.

기본적인 내용을 다시 한번 말씀드리는 이유는 처음 시작할 때 좋은 습관을 갖는 것이 중요하기 때문입니다. 감사합니다.


5. 내과계 소화기 술기 교실

교육인재개발실의 협조로 '내과계 소화기 술기 교실'을 만들고 있습니다.

  1. DEX workshop (description exercise)
  2. BOXIM workshop - upper (box simulator workshop)
  3. BOXIM workshop - lower
  4. Ultrasonography workshop
  5. Pathology workshop

2018-11-11. Private tutoring 장면을 전공의가 직접 촬영하여 편집한 내용입니다.


6. ESD는 hands-on으로 배워야 합니다. 독학은 곤란합니다.

[2013-8-27. 애독자 질문]

저는 작년에 펠로우 마쳤고 현재 스텝 1년차 입니다. 최근 ESD를 몇 케이스 시작했습니다. ESD 관련해서 추천해주실 만한 책이 있는가 해서 메일 드립니다. 시중에 나와 있는 책이 있기는 한데 내용이 어떤지 잘 알 수 없고...

[2013-8-27. 이준행 답변]

책을 한권만 권한다면 아래 책입니다. ESD 연구회에서 나온 것입니다. 몇 권을 더 본다면 일본책 번역된 것을 보시면 됩니다.

저는 ESD를 책보고 배우면 안 된다고 생각합니다. 반드시 도제교육으로 배워야 합니다. 그래야 불쌍한 환자가 나오지 않습니다. 혼자 익혀도 언젠가는 잘하게 된다는 일부 주장에 동의합니다. 그러나 혼자 하다보면 잘하기 전까지 환자에게 미안한 일이 계속 발생합니다. 참으로 안타깝습니다. 짬을 내서 근처 대학병원을 방문하여 직접 보고 배우는 것이 좋습니다.

ESD 대가 중 한분인 국립암센터 최일주 교수님께서 수년 전 EMR-P에 대한 learning curve를 주제로 논문을 발표하신 바 있습니다. 첫 40예보다 두번째 40예에서 훨씬 안정적이고 좋은 결과를 보였습니다. ESD에 대해서는 learning curve가 더 가파르다는 것이 정설입니다. 즉 처음 몇십례의 ESD는 무척 어렵고 만족할만한 결과가 나오지 않는다는 것입니다. 혼자 책보고 배우면 안 되겠습니다. 개인 tutor를 찾아야 합니다.

학회나 집담회를 열심히 찾아다니는 것도 도움이 됩니다. 정훈용 교수님께서 위원장으로 계시는 ESD 연구회 집담회에 참석하실 것을 강력히 추천합니다. 전국 각지에서 돌아가면서 개최되는 행사입니다. 아무리 멀더라고 꼭 참석하기 바랍니다. Best Quality Conference입니다.

일본에서는 주말에 동경에서 학회가 열리면 월요일이나 화요일까지 동경에 머무르는 의사들이 많다고 합니다. 월요일, 화요일 아침에 여러 병원을 방문하여 ESD 시술장면을 observation할 목적이지요. 나이 지긋한 선생님들이 젊은 의사의 시술장면을 보면서 고개를 끄덕이고 질문도 하는 모습이 참 아름답습니다. 참고할만합니다.


일전에 소개한 바 있습니다만......2013년 7월 7일 제20회 대한소화기내시경학회 부울경지회 세미나에서 제가 comment한 내용을 옮깁니다.


부울경 세미나 breakfast meeting 장면

"ESD는 기구도 발전하였고, 책자도 많고, seminar나 live demonstration 참석기회도 열려있으므로 누구나 할 수 있는 쉬운 시술이 되었습니다. 그러나 100번은 해야 쉬워집니다. 그보다 전(前)이 문제입니다.

서울의 3차 의료기관에서 일하는 저로서는 ESD가 갈수록 힘들어짐을 느낍니다. 쉽고 작은 병소는 지방이나 2차병원에서 다 치료하고 있으므로 어려운 병소만 selection되어 의뢰되는 것 아닌가 싶습니다. 우리나라의 ESD 수준이 많이 높아졌기 때문에 다들 잘 하고 계시리라고 믿습니다. 그러나 간혹 위치가 평이하고 까다로운 모양이 아닌데도 어처구니 없는 형편없는 시술 후 lateral margin involvement 혹은 local recurrence로 의뢰되는 환자도 있습니다. 참으로 안타까운 일입니다.

저는 여러분에게 첫 몇 번의 시술에 주의하라고 말씀드리고 싶습니다. 적어도 10-20번 정도는 경험많은 교수(혹은 고수)들의 시술을 complete하게 observation 하시기 바랍니다. 근처 대학병원을 방문하시면 됩니다. 전공의 시절에 본 것은 소용이 없습니다. 구경꾼이 아니라 견습생의 태도로, 내가 직접 시도해보겠다는 마음으로 observation을 하면 전공의 때에는 볼 수 없었던 많은 것이 보일 것입니다.

마지막 부탁입니다. 제발 코치를 받아가면서 배우시기 바랍니다. 자신의 첫 ESD 시술 때 경험많은 선배를 내시경실로 모셔서 뒤에서 봐 달라고 부탁드리십시요. 그날 저녁 멋진 식사(혹은 술)를 대접하시면 됩니다. 절대 혼자 시작하지 마십시요. 그리고 자신이 했던 시술 장면 사진을 e-mail로 보내서 comment를 받으십시요. 금방 실력이 늘 것입니다."

[2018-9-22. 이준행 추가]

ESD는 술기입니다. 술기는 hands-on으로 배워야 합니다. ESD를 배우는 분들은 우선 저의 assistant부터 하게 됩니다. 저와 함께 저의 시술과정에 참여하면서 ESD의 과정을 배우고 아울러 조직겸자, knife, coagrasper 등을 자유자재로 다룰 수 있게 됩니다. 그 이후 ESD 과정 중 쉬운 부분부터 조금씩 조금씩 저와 손을 바꿔가며 시술에 참여하는 것이지요. 가장 핵심적인 부분은 항상 제가 하고, 다소 부수적인 부분은 fellow들이 도와주는 방식입니다.

제가 assist하는 모습니다.


7. 삼성서울병원 내시경실 도서실

요즘은 책을 보고 공부하는 사람이 많지 않습니다. 도서관은 더욱 가지 않습니다. 한번 찾아가 보십시오. 생각보다 훌륭한 자료가 많아 놀라게 됩니다. 내시경을 배우는 선생님들께도 도서관은 필수 방문 코스입니다.

전공의들에게 교육용으로 제시한 자료 중 아래 그림을 설명해 달라는 질문을 받았습니다. Reference를 붙이지 않은 제 잘못이기는 합니다.

제가 내시경 기초를 닦을 때 크게 도움되었던 Sivak 책에서 가져온 자료였습니다. 모처럼 도서관에 들러 Sivak 책을 빌렸습니다. 감회가 새로웠습니다.

2016-12-16.

Sivak 책에서 해당 설명을 scan 하였습니다. 참고하시기 바랍니다.

PDF 0.7 M

병원 도서관의 내시경 자료가 부족하여 늘 아쉬웠습니다. 어느 날 문득 직접 도서실을 만들자는 생각이 들었습니다. 내시경실 회의실에 작은 책꽂이를 마련하여 '삼성서울병원 내시경실 도서실'로 꾸몄습니다. 2018년 5월 14일 조촐하게 시작하였습니다. '삼성서울병원 내시경실 도서실'은 자유롭게 빌려 보고 자유롭게 반납하는 열린 도서실로 운영됩니다.

2018-5-14. 처음에는 이렇게 조촐하게 시작하였습니다.

2018-7-16. 출범 2개월만에 이렇게 많은 자료가 모였습니다.

여러 교수님들, 여러 선배님들께 부탁드립니다. 새책도 좋고 보시던 책도 좋습니다. 제자, 후배들을 위하여 도서를 기증해 주시면 감사하겠습니다. (접수처: 우편 번호 06351. 서울 강남구 일원로 81 삼성서울병원 소화기내과 이준행)


7. Learning은 매끄러운 커브가 아닙니다.

흔히 learning curve라는 것이 아래와 같이 매끈할 것으로 생각합니다. 정말 그럴까요?

저는 개인이 어떤 것을 배워나가는 과정이 그리 매끄러울 것이라 생각하지 않습니다. 제 경험은 오히려 아래 그림과 같습니다. 이에 대한 보다 자세한 설명은 The Role of Emotions In Learning을 참고하시기 바랍니다.


[FAQ]

[2016-6-16. 애독자 편지]

이준행 교수님께

안녕하십니까? 교수님.

교수님께서 보내주시는 메일을 숙독하면서 많은 것을 배우고 있는 40대 후반의 개원가 봉직의 입니다. 지난 일요일 (2017년 6월11일) 성모병원 연수강좌에서 교수님 강의도 잘 들었습니다.

한 가지 느낀점을 말씀드리고 싶습니다. 교육에 앞서 회장님의 인사말씀이 있었는데요, 인공지능시대에 의사들의 교육이란 나아가 의학교육이란 어떠해야 하는가 고민할 필요가 있다는 말씀이었습니다. 참으로 시의적절하다고 생각했습니다. 저는 개원가에 있다보니 소화기 환자보다 감기, 당뇨, 고혈압 환자를 더 많이 보고 있습니다. 그래서 소화기학회나 내시경학회 외에 이런 저런 학회에 다녀보는데요, 갈 때마다 느끼는게 이런 식의 교육시스템은 이제 바꿔야 되지 않을까 하는 생각을 하게 됩니다. 모든 학회가 백화점식으로 지식을 나열해 놓고 턱없이 짧은 시간에 주입식 교육을 하고 있습니다. 단순지식의 주입이 목적이라면 온라인 교육으로 대체해도 충분할 것 같습니다.

우리 소화기내과 분야에는 내시경세미나와 소화기학회가 있으니 분과전문의 연수교육 하나 정도는 뭔가 다른 식으로 변해도 될 것 같습니다. 상하부위장관, 췌담도 분야별로 한두개의 토픽만을 정해서 연자 한분당 적어도 100분 정도의 충분한 시간을 주고 그 분들이 평생에 걸쳐 쌓아 오신 지식과 경험, 인생철학을 들어 보면 어떨까요? 본래 분과전문의 연수교육의 취지가 분과전문의가 되려는 펠로우과정에 있는 사람들을 위한 시험대비용이었는지는 잘 모르겠습니다만... 어쨌든 그 날 특히 정훈용 교수님의 강의를 제대로 듣지 못해서 너무나 아쉬웠습니다. 얼핏 보기에 준비해오신 분량의 반도 못하신 것 같았습니다. 이런 분들에게는 지식을 배우는 것보다 의사로서 진료와 학문하는 자세, 삶의 태도를 배우는게 훨씬 더 중요하다고 생각합니다.

저는 평소에 도대체 적절한 위내시경 검사시간은 몇분인가가 늘 궁금했습니다. 책이나 세미나,강좌에서 배운대로 하자고 하면 분명히 5분은 넘어야 되고 실제로 검사를 하면서 시계를 보면 총검사시간은 10분도 걸릴때가 간혹 있습니다. 지난 내시경세미나에서 보니 7분이상 검사할 때 병변 발견율이 확실히 높았다고 하는 연구가 있었고, 일본에서는 6분을 권장한다고 하는 내용을 처음 들었습니다. 우리나라처럼 위내시경을 많이 하는 나라에서 적절한 검사시간에 대한 연구가 전무하다는 사실이 정말 놀랍기만 합니다. 우리는 언제까지나 fast follower는 될 수 있을지언정 leader는 절대 못되겠구나 하는 자괴감이 들었습니다.

바른내시경연구소의 무궁한 발전을 기원합니다.

[2016-6-18. 이준행 답변]

소화기학회에서 준비한 학술행사에 참여해 주셔서 감사합니다. 이제는 그만 두었고, 곧 모두 다 그만 둘 것이지만... (현재는 내시경학회 학술위원회 상부팀장 하나 하고 있습니다) 저도 한 때 이런 저런 학회의 학술위원 혹은 학술위원장을 하였습니다. 그러나 제 뜻을 펼치기는 무척 어려웠습니다. 기존의 구조가 너무 단단하여 작은 변화를 시도하는 것도 만만한 일이 아니었습니다. 말씀 주신 바와 같이 "백화점식 지식 나열"은 현 학술행사의 큰 문제입니다. 매우 넓은 주제를 정하여 20분 정도의 짧은 시간에 강의하라는 요청은 폭력적이라고 생각합니다. 저야 50이니 학회의 강의 요청을 깡그리 무시하고 제가 하고 싶은대로 강의합니다. (사실 40에도 마찬가지였지만...) 그냥 몇 case 선정하여 정해진 시간 안에 충분히 토의하는 방식이지요. 나머지는 각자 자기 집에서 편안한 소파에 누워 조용한 음악 들으면서 review article 하나 읽으면 충분하니까요.

대부분의 선생님들은 학회의 요구사항을 가급적 존중하려고 하는 것 같습니다. 저는 후배 교수들에게 늘 말합니다. "학회로부터 강의요청을 받으면 주어진 제목 안에서 전하고 싶은 메세지만 천천히 확실하게 짚어 주세요. 많은 자료를 준비해서 빨리 말한다고 청중들에게 도움되는 것은 아닙니다. 중요한 것은 내가 무슨 말을 했는지가 아니라 '청중이 무엇을 느끼고 배웠는가'입니다. 만약 '위암의 내시경 진단'이라는 제목을 받았으면 내시경 진단과 관련된 여러 이슈 중 두세개만 정하여 증례와 함께 천천히 설명하세요. 어떻게 '위암의 내시경 진단'을 20분에 강의하겠습니까 2시간이라면 모를까... 학회에서 제시한 제목은 무시하십시요."

오래 전 일이지만, 어떤 교수님께 20분짜리 강의를 요청했더니 No 답변이 왔습니다. 60분을 주지 않으면 강의할 수 없다는 것이었습니다. 학술위원회에서 장시간 논의하여 특별히 60분 강의를 허락한 적이 있습니다. 참 멋진 교수님이라고 생각했습니다. 당시 60분 강의를 허락해 주신 학술위원장님께 감사드립니다.

어떤 모임에서 저보고 meet the professor session을 해 달라는 요청을 받았습니다. 30분이었습니다. Meet the professor session이라면 어떤 토픽을 전문가와 함께 깊게 토론해보자는 시간인데... 아니 30분 동안 어떻게 한 주제를 깊게 다룬다는 말입니까. 그래서 2시간을 달라고 했습니다. 바로 reject 당했습니다. 세상이 이렇습니다. 정해진 틀을 바꾸기 어렵습니다.

그래서 저는 저 혼자 제 맘대로 합니다. 그게 제 스타일입니다. 그게 EndoTODAY이고, 그게 목요점심내시경집담회이고, 그게 OPL (one point lesson)이고, 그게 simulator를 이용한 내시경 교육입니다. 학회라는 틀에서는 제가 원하는 방향으로 일할 수 없었습니다. 지쳤다고나 할까요. 그래서 on-line 공간으로, 제 병원으로, 제 내시경실로 교육사업 무대를 옮겼습니다. 작년부터 각별히 관심을 가지고 진행하는 사업이 OPL (one point lesson)입니다. 일종의 '야간반'이지요. 일과 후 저녁 7시쯤 내시경실에 모여 한가지 주제로 2시간 정도 진행하는 프로그램입니다. 저의 짧은 강의 후 온갖 주제와 질문에 대하여 '끝장 토론'을 하는 방식입니다. '끝장 토론'이 중요합니다. 더 이상 궁금한 점이 없을 때까지 묻고 답하기를 계속하는 것이지요. '강의 30분, 토론 90분'이 표준 틀입니다. 이게 제 방식입니다. 묻고 답해야 배울 수 있는 것 아닌가요? 학회에서는 이런 것 하면 안되나요? 2시간짜리 meet the professor session은 불가능한가요?

제가 어떤 학회에서 학술위원장을 할 때였습니다. 시간 계산 착오로 마지막 세션 후 식사시간까지 30분 공백이 생겼습니다. 어쩔 수 없이 10분 토론을 40분 토론으로 늘렸습니다. 내심 썰렁해지면 어떡하나 걱정했지만 40분 동안 질문, 응답, comment가 활발히 진행되었습니다. "어떻게 토론 시간을 40분 잡을 생각을 했습니까? 매우 좋았습니다. 앞으로도 이처럼 토론 시간을 길게 잡으면 좋겠습니다."라는 feedback을 받았습니다. 처음은 실수였는데 결국 좋은 경험으로 마무리되어 다행이었습니다. 강의 시간을 충분히 줄 수 없으면 토론시간이라도 길게 잡는 것이 좋을 것 같습니다.

학술모임의 형식과 내용에 대한 고민이 필요할 것 같습니다. 학회에서 주관하는 세미나, 심포지엄도 그렇고, 병원에서 주관하는 모임도 마찬가지입니다. 한 시간, 한 시간이 모두 중요합니다. 좀 더 의미있는 시간을 만들기 위하여 다함께 노력합시다. (이제 학회 임원은 그만두었지만) 저도 힘을 보태겠습니다.

좋은 의견 감사합니다.


[2017-3-28. 애독자 편지]

보내주신 메일의 관찰 순서를 보면 '후두 - 식도 - 십이지장 - 위' 순서로 보라고 알려 주셨습니다. 저는 식도를 나올 때 제일 마지막에 찍으라고 배웠고 그렇게 하고 있습니다. 이유는 "압력이라 함은 단위 면적당 가해지는 힘으로 정의할 수 있는데, 위나 십이지장과 비교하면 식도는 팽창이 어려운 기관(?)으로 압력이 높아짐을 쉽게 느낄 수 있다. 일반 내시경에서 어렵게 후두를 넘겼는데 식도에 공기를 넣어가면서 유의깊게 관찰을 시작한다면 환자가 힘들어 할 수 있으며, 진정 내시경에서도 충분히 진정이 안 된 상태에서 자극이 가해질 수 있어다. 반대로 일반 내시경에서 환자가 적응을 하고 안정을 취한 상태인 검사 마지막이면 식도를 충분히 관찰하더라도 환자가 힘들지 않을 수 있다."라고 배웠습니다.

혹시 이 순서에 대해서는 어떻게 생각을 하시는지요? 환자가 편안해야 바른 내시경을 할 수 있을 것 같아서요.

[2017-4-1. 김태준 교수님 답변]

제가 편지에서 의도한 점은 들어갈 때도 관찰하고 나올 때도 관찰하자는 취지였습니다. 선생님 의견처럼 저도 대개는 들어갈 때는 쭉 훑어보고 나올 때 좀 더 자세히 관찰하는 편입니다. 내시경을 관찰하는 방법 밎 순서는 다양할 수 있다고 생각합니다. 일례로 매우 꼼꼼하게 사진을 찍는 것을 권장하는 곳도 있습니다. 메이져리그 타자들이 타구폼이 제각각이지만 그들도 처음에 배울 때는 가장 기초적인 타구폼부터 연습했을 것입니다.. 배워가면서 자신에게 맞는 타구 폼을 가지게 된 것처럼...

꼼꼼하게 일정한 패턴으로 맹점없이 관찰한다는 기본을 놓치지 않으면서 경험에 따라 개개인마다 관찰법이 어느 정도 다를 수 있을 것 같습니다. 좋은 의견 감사합니다.

[2017-4-1. 이준행 답변]

보다 정확히 말하면 '(후두) - 식도 - 위 일부 - 십이지장 - 위 전부 - 식도 - (후두)'일 것 같습니다.

먼저 후두는 내시경에서 관찰하면 좋지만 관찰하지 못해도 탓할 일은 아닙니다. 볼 수 있으면 보고 볼 수 없으면 안 봐도 무방합니다. 내시경 조작이 익숙하지 못한 상태에서 무리해서 처음부터 후두를 보려 하면 목넘김이 어려워질 수 있습니다.

식도는 세 가지 전략이 가능합니다. (1) 처음에는 그냥 지나가고 나올 때 본다. (2) 처음에 자세히 보고 나올 때는 가볍게 본다. (3) 처음에 가볍게 보고 나올 때 자세히 본다. 질문 주신 선생님은 (1)번을, 김태준 선생님은 (3)번입니다. 저는 (2)에 가깝습니다. 처음에 식도를 보지 않고 위나 십이지장부터 관찰하면 마지막에 식도를 간과하는 경우가 적지 않습니다. 특히 위에서 중요한 병이 발견되고 특히 조직검사 등을 한 상황이면, 내시경 의사의 긴장이 떨어지면서 식도를 간과하기 쉽습니다. 그래서 저는 가급적 들어갈 때 식도를 자세히 보고 나올 때 다시 한번 확인하는 습관을 가지고 있습니다. 사진은 들어갈 때 찍어도 좋고 나올 때 찍어도 좋을 것 같습니다.


[2017-6-26. 이준행 혼잣말]

서울성모병원 외과에서 외과 전문의와 외과 전공의를 위한 '내시경 School'을 개최한다는 메일을 받았습니다.

내시경 전문가는 아무래도 내과 의사입니다. 내과 의사들이 외과 의사들에게 배움의 기회를 제공하지 않으니 외과 의사들이 스스로 가르치고 배우는 기회를 만드는 것 아닐까요? 진료과간 장벽을 만들어 서로 외면하기보다는, 다함께 사이좋게 공부하는 분위기를 만들면 어떨까 싶습니다.

내과 의사는 다른 과 의사에게 내시경 술기와 진단법을 가르쳐주면 좋겠습니다. 영상의학과 의사는 내과 의사에게 복부 초음파 술기와 진단법을 가르쳐주면 좋겠습니다.

저의 입장은 이렇습니다. "가르치지 않는다고 안하지 않습니다. 못할 뿐입니다. 국민들에게 미안한 일입니다. 잘 가르쳐 잘하게 하는 것이 낫습니다. 그게 국민들에게 떳떳한 일입니다."


[2018-9-22. 이준행 혼잣말]

청년의사에 충격적인 기사가 실렸습니다. "제비뽑기로 관장 실습" 간호대생의 폭로 '충격'…인권 나몰라라

충격적이지만 익숙한 일입니다. 기초 술기를 배우는 과정에서 '서로 해보기'는 오랜 관행이었습니다. IV를 배울 때 친구 팔뚝에 주사를 놔 본 경험은 누구나 가지고 있을 것입니다. 내시경을 배울 때에도 환자의 고통을 경험해야 한다는 이유로 동료에게 서로서로 위내시경을 삽입하는 것도 오래된 관행이었습니다. 저는 이러한 관행을 중지시켰습니다. 내시경 서로 해보기는 절대 안됩니다. 인권문제이기 때문입니다.

모든 내시경 시술은 안전한 환경에서, 잘 통제된 상황에서 이루어지는 것이 마땅합니다. 시술 전 위험도 평가, 전처치, 시술 도중의 monitoring, 회복, 결과의 기록, 사용한 내시경의 소독 등 모든 과정이 원칙대로 진행되고 상세한 기록이 남겨져야 합니다. 검사 자체도 충분한 교육 훈련 후 시술에 대한 임상 권한을 부여받은 사람에 의하여 이루어져야 합니다. 배우는 단계의 초심자가 서로 검사를 하는 엉성한 과정에서는 어느 것하나 지키기 어렵습니다. 동료에게 검사받고 싶지 않은데 분위기에 휩쓸려 마지 못해 서로 검사하고 검사받는 대열에서 빠지지 못하는 경우도 발생합니다. 서로 검사하는 관행은 당장 중단되어야 합니다. 안전문제이고 인권문제이기 때문입니다. 대안이 있습니다. Simulator를 이용한 훈련입니다.

요즘 저는 복부 초음파 워크샵을 계획하고 있습니다. 내과 전공의, 소화기내과 fellow에게 복부 초음파 술기를 가르치기 위함입니다. 여기서도 누구를 대상으로 훈련할 것인지가 문제입니다. 돌아가며 피검자가 되어 서로 연습하는 것이 관행이지만 이 또한 적절하지 않다고 생각합니다. 친구 사이라지만 배를 보여주고 싶지 않은 분들이 많을 것입니다. 여학생이 배를 보여주기는 어렵기 때문에 남학생이 자원(?)하는 경우도 있지만 이는 남학생에 대한 역차별입니다. 정식으로 표준화 환자(standardized patient, SP)를 모집하여 이들을 대상으로 연습하는 것이 옳은 방법입니다. 알바 비슷한 일일 것입니다. 물론 비용이 발생하겠지요. 그러나 공식적인 워크샵에서 서로 검사하는 관행은 옳지 않다고 생각합니다. 인권문제이기 때문입니다.


[References]

1) EndoTODAY 내시경 가르치고 배우기 / 이준행의 내시경 배우기 (PDF, 2010)

2) SMC BOXIM workshop (since 2018-9-2)

신형 simulator

3) SMC DEX workshop (since 2018-5-26)

4) EndoTODAY SMC 내시경 simulator 교육 시스템 개발 - 경험과 역사 / EndoTODAY 위내시경 삽입법 simulator training manual (2018/5)

5) EndoTODAY ESD animal model training - 경험과 역사


6) 김은영, 전성우, 김광하 선생님께서 쓰신 Chicken soup for teaching and learning ESD에는 이런 말이 나옵니다. 적절한 supervision 하에서 training을 받아야 함을 강조하고 있습니다.

"It has been reported that closely supervised trainees can perform advanced surgery such as sophagogastrectomy, hepatectomy, or pancreatectomy with similar outcomes to consultant surgeons. In those studies, surgeons with a large workload encouraged trainees to accept more opportunities to participate in such complex operations, with appropriate supervision, because this improved their learning of the surgical methods and did not jeopardize patient care. Similarly, proficiency in ESD cannot be achieved without the availability of a highly experienced supervisor, because a significant number of cases were not completed by the trainee alone and complications such as perforations were generally managed by the supervisor."

3) Coman, Gotoda, Draganov께서 쓰신 Training in endoscopic submucosal dissection에서는 structured training program이 필요함이 강조되어 있습니다. 그리고 특이하게도 trainer도 training을 받아야 한다는 주장도 있습니다.

"TRAINING PROGRAMS FOR TRAINERS. This is a relatively new but important concept, as the training program for trainers is highly demanded for permeation of ESD worldwide and it is also necessary for trainers to be evaluated and rewarded."

7) EndoTODAY simulator를 이용한 내시경 교육

8) 단기 내시경 교육의 효과에 대한 짧은 보고서

PDF 0.8 M

9 2016년 1월 새로 내시경을 배우는 선생님 한 분을 지도하였습니다. 내시경 observation (교수 및 fellow 시술), bookreading, review article 발표, 외래 참관, Q and A 등으로 꾸몄습니다. 그 중 질문에 대한 답변을 하면서 작성한 memo를 공개합니다.

PDF 0.3 M



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.