Gastric cancer. EndoTODAY

[Gastric cancer 790. Lymphovascular invasion in forceps biopsy specimen]

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Shallow ulcerative EGC was found in the 70 YO female. ESD was initially considered. In the repeated biopsy, however, there was lymphovascular invasion (pathology report: Tubular adenocarcinoma, M/D with lymphovascular invasion).

Would you recommend surgery or ESD?

I recommended surgery and the final pathology showed lymphatic invasion.

Stomach, radical subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at antrum and anterior wall
2. Gross type : EGC type IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : mixed
5. Size : 1.5x1.0 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 6.5 cm, distal 4.0 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 30 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 8th edition: pT1a N0

외부 내시경 사진이 좋았다면 내시경 재검 없이 내시경 치료를 했을 것입니다. 저에게 의뢰된 환자의 80% 정도는 내시경 재검 없이 ESD를 하고 있습니다. 외부 사진에서 최소한의 정보를 얻기 어려운 20%에서만 재검을 합니다.

이 환자에서는 내시경 재검 조직검사에서 lymphovascular invasion이 있었으므로 수술을 권유했지, 만약 바로 ESD를 시행하여 이런 결과가 나왔다면 상당히 고민했을 것 같습니다. 최근에는 아래 자료에 근거하여 점막암이 2cm 보다 작고 다른 위험인자가 없이 lymphatic invasion만 있다면, 병리과 선생님과 ESD specimen을 리뷰하여 lymphatic invasion이 심하지 않으면 경과관찰을 선택할 수 있기 때문입니다.

Maybe we are doing too much surgery after ESD. Do you think surgery is necessary for mucosal cancer with lymphovascular invasion? As you can see in the red box, in lymphovascular invasion positive patients within the traditional absolute indication ? mucosal cancer, differentiated type, no ulcer, less than 2 cm, there was no lymph node metastasis in surgery. Careful observation without additional surgery can be an option for this group of patients.

위암 ESD는 매우 섬세한 치료이며, 사소한 소견에 의하여 큰 차이가 발생할 수 있습니다. 위암 검진 내시경을 담당하는 선생님들이 이 점을 각별히 주의해야 할 것입니다. (1) 충분한 검사 시간 (최소한 5분), (2) 자세한 description, (4) 원경과 근경이 모두 선명하고 병소의 위치, 크기, 모양이 선명한 사진, (4) 정확한 조직검사... 이 모든 것이 필요합니다.