Depth of invasion of a small depressed lesion with focal wall thickening. EndoTODAY 이준행

[Gastric cancer 951. Depth of invasion of a small depressed lesion with focal wall thickening] - 終

001 | 101 | 201 | 301 | 401 | 501 | 601 | 701 | 801 | 901 | 1000

토혈로 응급실을 방문한 환자입니다. 내시경에서 주변이 약간 융기된 함몰형 병소가 발견되었고 proximal 쪽에 exposed vessel 이 있어 clipping이 시행되었습니다. 조직검사에서 poorly differentiated adenocarcinoma 로 나와 의뢰되셨습니다.

내시경 지혈술 후 즉시 조직검사를 하는 것은 쉬운 일은 아닌데 참 잘 하신 것 같습니다. 과거에는 지혈술 후 one stage biopsy를 하도록 권하기도 했지만 지금은 중립적입니다. 상당한 위험이 따르기 때문입니다. 안전하게 조직검사를 할 수 있다고 판단되면 출혈부와 조금 떨어진 곳에서 조직검사를 하면 아주 좋습니다. 며칠 후 추가 검사 없이 바로 다음 단계로 진행할 수 있기 때문입니다. 우리 나라의 의료 환경이 갈수록 나빠지고 있어서 요즘은 지혈술과 동시에 one stage biopsy를 하는 경우가 많지 않은 것 같습니다. 안타까울 따름입니다. 의뢰 후 조직검사 재검에서는 signet ring cell carcinoma 로 보고되었습니다.

이 증례의 침윤 깊이는 무엇이라고 생각하십니까? 일단 조기위암일지 진행성 위암일지 가늠해 보십시오. 조기위암을 한 마디로 말한다면 superficial lesion 일 것입니다. 진행성 위암을 한 마디로 말한다면 wall thickening mass 가 되겠지요. 어느 쪽이라고 추정하시겠습니까?

수술 후 병리 소견입니다.

보만 3형 진행성 위암으로 나왔습니다. 조직형은 poorly differentiated tubular adenocarcinoma였습니다. 수술 전 외부 조직검사는 poorly differentiated adenocarcinoma였고 재검은 signet ring cell carcinoma였는데 최종은 poorly differentiated tubular adenocarcinoma로 나온 상황입니다. 왜 이런 일이 생길까요? 사실 수술 전 signet ring cell carcinoma였으나 수술 후 최종 병리에서 poorly인 경우는 제법 흔합니다. 이는 수술 후 최종 병리에서 90% 이상에서 signet ring cell morphology 인 경우에 한하여 위암의 조직형을 signet ring cell carcinoma로 명명하라는 WHO 기준에 따른 것입니다. 제가 병리의사는 아닙니다만 수술 전 조직검사에서는 signet ring cell 들이 대강 여기저기 보이면 signet ring cell carcinoma 로 이름을 붙이는 반면, 수술 후 최종 병리에서는 signet ring cell 이 아닌 것이 별로 없고 대부분 signet ring cell 인 경우에 한하여 signet ring cell carcinoma 로 이름을 붙이기 때문인 것으로 이해하고 있습니다.

AJCC 8판에 따르면 T3N0이고 stage 2a 에 해당합니다. 기관마다 survival 은 약간의 차이가 있지만 교과서에 실린 survival graph 에 따르면 5년 survival 이 80%를 조금 상회할 것으로 예상되는 상황입니다.

일반적으로 AJCC 7판이나 8판으로 stage 2a인 경우는 항암치료를 추가합니다. 그런데 subserosa 층은 AJCC 6판에서는 T2로 분류되었기 때문에 6판에 따른 staging 은 1b 입니다. 이 환자에서와 같이 AJCC 6판에서 1b 였으나 7판 이후로는 2a인 경우는 아직 adjuvant chemotherapy 의 근거가 명확하지 않습니다. 오래 전 진행되었던 ACTS-GC 연구와 CLASSIC 연구에서 이 병기들은 포함되지 않았기 때문입니다. 2022년 대한위함학회 가이드라인에도 이와 같이 학문적으로 근거가 부족한 부분에 대한 설명이 포함되어 있습니다. 여하튼 현재 기준으로는 2기이므로 보조항암요법을 추천하는 것이 일반적입니다.

다시 depth of invasion 을 생각해 봅시다. 일단 AGC로 보는 것이 좋겠습니다. 일반적인 함몰형 조기위암에서 margin 이 약간 융기되는 것은 흔한 현상입니다. 그러나 이 환자에서는 함몰형 주변의 융기가 비교적 뚜렷합니다. 작지만 뚜렷한 Wall thickening mass 로 보는 것이 좋겠습니다. 저는 bank 혹은 제방이라고 부릅니다. 이 부분이 함몰형 조기위암의 margin 융기가 아니고 AGC에 의한 wall thickening으로 보아야 하는 이유은 근거는 무엇이겠습니까? Fold를 보십시오. 오른쪽 그림과 같이 주름이 병소를 항하여 모이기는 하나 융기부 바깥에서 끝나고 있습니다. 이와 같은 융기 + 함몰형 wall thickening 진행성 위암에서 간혹 보이는 소견입니다.

이 증례를 작지만 뚜렷한 Wall thickening mass 로 보는 것이 좋겠다는 내시경적 해석은 CT에서 더욱 명확히 관찰됩니다.

Clip이 있는 함몰부 주변으로 뚜렷한 mass effect 가 있습니다. 이 환자는 수술 후 5년 까지 재발 소견이 없었습니다. 참으로 다행스러운 일입니다.

동영상 강의로 설명합니다.

2025-1-15. ECR