ESD training. EndoTODAY 이준행

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[ESD training. ESD 배우기]

1. ESD 배우기의 핵심 : hands-on training

ESD는 술기입니다. 술기는 hands-on으로 배워야 합니다. ESD를 배우는 분들은 우선 저의 assistant부터 하게 됩니다. 저와 함께 저의 시술과정에 참여하면서 ESD의 과정을 배우고 아울러 조직겸자, knife, coagrasper 등을 자유자재로 다룰 수 있게 됩니다. 그 이후 ESD 과정 중 쉬운 부분부터 조금씩 조금씩 저와 손을 바꿔가며 시술에 참여하는 것이지요. 가장 핵심적인 부분은 항상 제가 하고, 다소 부수적인 부분은 fellow들이 도와주는 방식입니다.

2017년 봄. 제가 assist를 하는 모습니다.

2. 기본 동영상 2개와 표준 PPT 슬라이드

2017-8-26. ESD hands-on seminar introductory lecture
부산대 김광하 교수님. 내시경학회 세미나 강의 (2018)
PPT PDF 3.5M

3. 이준행의 2004년 일본 ESD 현장 탐방기

제가 ESD를 배울 무렵(2004년)은 워낙 초기인지라 일본의 여러 병원을 찾아다니며 ESD를 어깨너머로 배웠습니다. 당시의 메모입니다. 낙서 수준이지만 제 스스로 ESD를 익히는데 크게 도움이 되었습니다. 다시 읽어보니 창피한 이야기, 남들에게 조금 미안한 comment도 들어있습니다. 그러나 벌써 10년 이상 지난 옛 자료입니다. 수정없이 그대로 공개합니다. ESD 초창기 역사의 한 장면이라 생각하고 너그러이 이해하여 주시기 바랍니다.

1) 동경암센터 - ESD의 superstar Dr. Gotoda와 그의 젊은 제자 Dr. Oda
2) 히로시마대학 - 대장 ESD 대가 Dr. Danaka와 그의 젊은 제자 Dr. Oka
3) 동경대학교 - Flex knife, Dual knife를 개발한 Dr. Yahagi와 그의 젊은 제자 Dr. Fujishiro
4) 시즈오카 암센터 - 동경암센터에서 ESD를 개발하고 시즈오카 암센터로 옮긴 Dr. Ono
5) 지치대학교 - Double balloon enteroscopy를 개발한 Dr. Yamamoto

4. 추천 교재

우리말 ESD 교재도 좋습니다. 저는 일본 책이 우리말로 번역된 것은 꼭 찾아서 보고 있습니다. 일본 책 중 제일 좋은 것들만 번역될 것이라고 생각하기 때문입니다. 특히 아래 책을 추천합니다.

동경대 Fujishiro 선생님 팀에서 나온 책으로 병소의 위치별로 IT knife와 Dual knife를 이용한 ESD 술기가 잘 설명되어 있습니다.

5. 기본 강의 - ESD의 역사

진단 내시경에서 EMR 시대를 거쳐 ESD 시대로 넘어오는 역사부터 배우는 것이 순서라고 생각합니다. 가끔 옛날 교과서를 뒤척일 필요가 있습니다.

2017-3-28. One point lesson - ESD (1). Animal simulation 하기 전 함께 모여서 공부를 했습니다.

6. 기본 강의 - 내시경, 절개도, 고주파 발생장치

2017년 4월 11일 화요일 저녁 6시-8시

절개도의 선택: 초심자의 경우 Dual knife + IT-2 knife 법이 가장 무난합니다. Dual knife를 이용하여 initial cutting을 넣은 후 IT-2 knife를 이용하여 circumferential cutting과 submucosal dissection을 하는 방법입니다. 혹은 Dual knife를 이용하여 initial cutting과 circumferential cutting까지 마치고 submucosal dissection은 IT-2 knife로 하는 것도 나쁘지 않습니다. 기타 아래와 같은 많은 종류가 있는데 다 비슷비슷 합니다. 자기에게 익숙한 것이 가장 좋다고 보면 됩니다. 저는 거의 대부분 Dual knife alone으로 시술하고 있고 간혹 Dual knife + IT-2 knife를 쓰기도 합니다. 향후 국산을 써 보려고 합니다. 품질이 갈수록 좋아지고 있는 평이니까요.

7. Observation 및 ESD 첫걸음

시술 참관 20예 후 ESD 실습에 도전하기를 권합니다. 처음 시작하기에 가장 무난한 것은 전정부 전벽의 융기형 선종입니다.

돼지 stomach을 이용한 ESD hands-on training도 도움이 됩니다.

2016년

내시경학회에서 주관하는 hands-on program에 관심을 가져보시기 바랍니다.

2017-8-26. 삼성서울병원에서 열린 내시경학회 ESD hands-on program
PPT PDF 3.5M

8. ESD 증례 검토

시술시간: 31분
Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : mid antrum, greater curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 6 mm (2) vertical diameter, 6 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 8 mm, proximal 8 mm, anterior 12 mm, posterior 10 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : mid antrum, postero-lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIa+IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 16mm (2) vertical diameter, 14mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 9 mm, proximal 13 mm, anterior 18 mm, posterior 10 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

9. Feedback과 CEE (continous ESD education)

1) 처음 ESD를 할 때에는 절대로 혼자 시술하지 마시고 경험 많은 선생님을 모셔서 함께 시술하기 바랍니다. 직접 현장으로 오시게 하기 어려운 경우는 FaceTime 등을 이용하여 동영상 실시간 코치를 받으시면 좋습니다.

2) 내시경 사진이나 동영상을 경험 많은 선생님께 보내서 comment를 받으면 크게 도움이 됩니다.

어떤 선생님께서 처음으로 혼자 partial ESD + snare cutting을 시행한 후 사진을 보내주셨습니다. (2005)
어떤 선생님께서 처음으로 혼자 esophageal ESD를 시행한 후 사진을 보내주셨습니다. (2007)

3) 핸드폰 adaptor (지하철 노점 같은 곳에서 3000원에 구입할 수 있음)를 이용하여 일반 카메라용 삼발이에 핸드폰을 장착하면 쉽게 동영상 촬영을 할 수 있습니다.

2016년 내시경 세미나에서 제주대학교 나수영 교수님께서 '나의 左衝右突'이라는 제목으로 ESD 배우는 과정에 대하여 상세히 설명해 주셨습니다. 무척 흥미로운 강의였습니다. ESD 배우기를 원하는 모든 선생님들이 꼭 보셔야 할 강의 동영상입니다.

그림을 누르시면 내시경학회 동영상을 시청할 수 있습니다. Log-in 필요할 수 있습니다.

6. 외래에서 환자에게 설명

표준적인 설명서를 이용하고 있습니다. 필요한 경우 환자별로 조금 변경하기도 합니다. 2017년 4월 현재 사용하고 있는 설명서는 아래와 같습니다 (최신 버전)

85% 정도는 내시경으로 해결할 수 있다고 생각됩니다. 15% 정도는 내시경 치료 후 다시 한번 수술을 받아야 합니다.
과거에는 위암환자 모두가 수술을 받았습니다. 최근에는 일부 작은 조기위암은 내시경으로 치료하고 있습니다. 앞서 85% 정도라고 말씀드린 이유는 조건에 맞아야 하기 때문입니다. 내시경 치료 후 병리결과의 조건이 맞으면 수술과 비슷하게 95% 정도의 완치율(=재발률 5%)에 도달할 수 있습니다. 이 경우 재발은 두 가지가 있습니다. 일전에 치료한 위암이 재발하는 경우와 새로운 위암이 다른 자리에 하나 더 생기는 경우입니다. 물론 다른 자리의 새로운 암("이소성 재발")이 더 많습니다. 재발은 그 종류와 양상에 따라 절제술로 치료할 수 있는 경우가 많지만, 간혹 수술이나 내시경절제술 등 근치적 치료가 어려워 항암치료를 할 수 밖에 없기도 합니다.
시술방법은 내시경점막하절제술(ESD)입니다. 이를 위하여 3박 4일의 입원이 필요합니다. 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 간혹 병변이 위벽과 떨어지지 않아 절제가 불가능한 경우가 있는데 ("non-lifting") 그 빈도는 1% 정도입니다.
시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 5-6% 정도 발생합니다. 혹시 합병증이 있더라도 대부분 입원기간에 발생합니다. 퇴원 후 출혈하는 경우는 1%입니다.
내시경 시술 후 최종 병리결과는 1주일 후 외래에서 보실 수 있습니다. 전체적으로 7명 중 6명, 즉 85% 정도는 추가 치료가 필요없는 것으로 나옵니다. 그런데 7명 중 1명, 즉 15% 정도는 병리결과에서 세포형, 깊이, 범위, 림프관 침윤 등에 문제가 있다고 나옵니다. 이 경우는 재발 위험이 높아서 수술(위절제술)이 필요합니다. 보통 외과로 입원하여 수술을 받게 됩니다. 간혹 암이라는 진단으로 내시경치료를 하였으나 단순 염증으로만 나오는 분도 있으나 그 빈도는 3%입니다.
시술 2개월 후 내시경 검사를 통하여 치료부위는 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하여 문제가 없으면 더 이상 치료는 없습니다. 이후는 6개월 간격으로 3년간, 그 이후로는 매년 재검을 권합니다. 원래 병소가 재발하는 경우도 있지만, 첫 병소와 무관한 새로운 병소가 발견되는 경우도 많습니다.
위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생긴다고 합니다. 2-3년 내에 검사를 받지 않으셨다면 대장내시경 검사를 받아보시길 권합니다.
치료 계획: ESD

조기위암 내시경치료를 고려하는 환자에게 어떻게 설명하는 것이 좋을지 늘 고민입니다. 다소 정서적으로 설명하는 방법과 아주 과학적으로 설명하는 방법 등 다양한 접근법이 가능할 것 같습니다. 한 교수님의 설명서를 보았는데, 아주 흥미로웠습니다. 저도 과학적으로 설명하는 편인데, 저보다 더 data를 많이 인용하는 것을 보고 깜짝 놀랐습니다. Fact에 근거한 설명, 자신의 data에 근거한 설명의 모범 답안이라고 생각합니다. 옮깁니다.

"현재까지의 진단은 위암이지만 다행히 병기가 낮아 예후가 좋을 가능성이 높은 '조기위암'입 니다.
조기위암의 치료 방법은 '수술'과 '내시경 치료' 두 가지가 있습니다. 전통적인 표준 치료 방법인 '수술'은 개복이나 복강경을 통해 위 '밖'에서 접근하기 때문에 위내 위암 병변은 물론이고 위 '밖'의 림프절들까지 제거가 가능하므로 가장 확실한 치료방법입니다. 단 수술 시 위의 2/3 또는 위 전체를 절제하므로 수술 후 1년간은 통증, 체중 감소 등으로 삶의 질이 저하되는 경우가 많습니다. 또한 수술 자체와 연관된 사망률이 우리나라 평균은 0.9%이고 저희 병원과 같은 대형 병원의 경우는 이보다 낮으나 0.1-0.2% 정도는 존재합니다.
내시경 치료는 수술과는 반대로 위 '안'에서 병소에 접근해 치료하는 방법입니다. 위 '안'에서 접근해 내시경과 전기 절개도를 이용해 위내 병변만 제거하게 되므로 시술 후에도 위는 그대로 있어 수술과 달리 시술 후 삶의 질 저하는 거의 없습니다. 단, 내시경 치료는 수술과는 달리 위 '밖'의 림프절들은 제거가 불가능하므로 위 '밖'으로의 전이 가능성이 있는 병변은 시술 대상이 아닙니다. 따라서 내시경적 절제 후 병변을 조직 검사했을 때 병변이 시술 전 평가보다 깊거나 넓어서 추후 위 '밖'으로의 전이 가능성을 배제할 수 없는 경우에는 추가적인 수술적 치료가 필요하며 이러한 경우는 15% 정도입니다.
내시경 시술 후 다행히 근치적 절제 (curative resection) 기준을 만족시키는 85%에 해당하게 되는 경우는 추가적인 치료 없이 5년간 6개월마다 추적 관찰을 받으시게 됩니다. 이 경우 5년 간 추적 관찰했을 때 위내의 다른 곳에서 추가로 위암이 발생할 확률은 3-5% 정도이고 위 '밖'으로의 전이가 발견되는 경우는 0.1-0.2% 정도입니다. 위내 재발의 경우는 대부분 추가적인 '내시경' 치료로 근치적 절제가 가능하고 위 '밖' 재발의 경우도 절반 정도의 경우는 추가적인 '수술적' 치료로 완치가 가능합니다. 결국 수술적 치료가 불가능한 위 '밖' 재발 발생 확률은 0.05-0.1% 정도인 셈인데, 이는 수술 자체와 연관된 사망률과 대등하거나 낮은 수준입니다.
내시경 치료 시 발생 가능한 대표적인 합병증은 출혈과 천공인데 시술 후 출혈의 발생률은 4-5%, 시술 중 천공의 발생율은 3-4% 정도입니다. 이러한 합병증은 대부분 내시경으로 치료가 가능하나 드물게 수술적 치료까지 필요한 경우도 있습니다. 대부분의 천공은 시술 중 발생하나 시술 후에 발생하는 '지연' 천공도 0.2-0.5% 정도로 드물게 발생할 수 있는데 이 경우는 대부분 수술적 치료가 필요합니다.
위 벽의 두께가 5 mm 정도여서 내시경 시술시에는 병변 점막하에 생리식염수나 약물을 주입해 병변을 근육층과 분리시킨 이후에 시술하게 되는데 병변에 섬유화 (굳은 살)가 있는 경우에는 병변이 근육층과 분리되지 않을 수 있고 이러한 경우는 내시경 치료가 불가능하며 수술적 치료를 받으셔야 합니다."

7. 병동에서의 환자 관리 - CP (clinical pathway)

2016년까지 4박 5일 CP를 사용하였습니다.

2016년까지 사용한 4박 5일 CP

2017년부터 3박 4일로 변경하였습니다. 퇴원 시 최종 병리 결과가 나오지 않기 때문에 1주일 후 외래에서 결과를 확인하는 것이 달라진 점입니다. 환자의 요청이 있어서 줄인 것은 아닙니다. 감독 기관으로부터 입원기간을 줄이라는 압력이 있었기 때문에 어쩔 수 없이 변경한 측면이 강합니다. 지방 환자가 많은 병원 특성 상 환자들은 결과까지 보고 퇴원하고 싶어하는 경우가 많습니다.

3박 4일 CP에 따른 처방 화면은 아래와 같습니다.

시술 후 H2RA를 사용하고 있는 점이 특징입니다. PPI로 변경을 고민 중입니다.
시술 다음 날 아침 금식, 점심 물, 저녁 죽을 드리고 있습니다. 아침 CBC를 뺄까 고민 중입니다.
첫 추적내시경은 8주 후 시행하고 있습니다. 퇴원 시 PPI를 8주 처방하고 있습니다. 4주로 줄일까 고민 중입니다.

시술 전 동의서 획득은 필수입니다. 제가 사용하고 있는 '내시경절제술 및 소작술 동의서'를 소개합니다.

1.8 M (2017)

8. 초심자를 위한 technical tips

5mm 밖에 점찍고 5mm 밖을 자른다는 생각으로 시술하십시요.
Initial circumferential cutting에서 점막층이 완전히 cutting 되지 않으면 (= muscularis mucosa 층이 남으면) 시술 후반부에 어려움이 발생합니다. 어디까지 절제해야 할지 정하기 어려워지기 때문입니다.
점막하층 fiber를 보면서 하나씩 하나씩 자른다는 느낌으로 진행하여 주십시요. 생각보다 바짝 접근하여 시술하는 것입니다.
자르는 부위는 점막하층 하단 1/3입니다.
Transparent hood를 이용하여 점막하층을 노출시키면 절제할 부위에 접근하기 쉬운 경우가 있습니다.
늘 중력의 방향을 생각하며 절제된 부분이 벌어져서 그 다음 점막하 절제가 쉽게 되도록 순서있게 치료하세요.

9. ESD education workshop

일시: 2018년 5월 29일 화요일 오후 6시

장소: 삼성서울병원 암센터 1층 내시경실 회의실

1) 예습 1. 내시경, 절개도, 고주파 발생장치 (동영상 강의)

2) 예습 2. 제주대학교 나수영 교수님의 '나의 左衝右突' (2016년 내시경 세미나)

내시경학회 VOD

3) 함께 시청하는 동영상 강의 - Introduction lecture (이준행, 최기돈, 이혁)

4) Textbook 함께 읽기 - 위 ESD 술기 (동경대학교편)

5) 함께 시청하는 ESD Live 동영상

[FAQ]

[2013-8-27. 애독자 질문]

저는 작년에 펠로우 마쳤고 현재 스텝 1년차 입니다. 최근 ESD를 몇 케이스 시작했습니다. ESD 관련해서 추천해주실 만한 책이 있는가 해서 메일 드립니다. 시중에 나와 있는 책이 있기는 한데 내용이 어떤지 잘 알 수 없고...

[2013-8-27. 이준행 답변]

책을 한권만 권한다면 아래 책입니다. ESD 연구회에서 나온 것입니다. 몇 권을 더 본다면 일본책 번역된 것을 보시면 됩니다.

저는 ESD를 책보고 배우면 안 된다고 생각합니다. 반드시 도제교육으로 배워야 합니다. 그래야 불쌍한 환자가 나오지 않습니다. 혼자 익혀도 언젠가는 잘하게 된다는 일부 주장에 동의합니다. 그러나 혼자 하다보면 잘하기 전까지 환자에게 미안한 일이 계속 발생합니다. 참으로 안타깝습니다. 짬을 내서 근처 대학병원을 방문하여 직접 보고 배우는 것이 좋습니다.
ESD 대가 중 한분인 국립암센터 최일주 교수님께서 수년 전 EMR-P에 대한 learning curve를 주제로 논문을 발표하신 바 있습니다. 첫 40예보다 두번째 40예에서 훨씬 안정적이고 좋은 결과를 보였습니다. ESD에 대해서는 learning curve가 더 가파르다는 것이 정설입니다. 즉 처음 몇십례의 ESD는 무척 어렵고 만족할만한 결과가 나오지 않는다는 것입니다. 혼자 책보고 배우면 안 되겠습니다. 개인 tutor를 찾아야 합니다.

학회나 집담회를 열심히 찾아다니는 것도 도움이 됩니다. 정훈용 교수님께서 위원장으로 계시는 ESD 연구회 집담회에 참석하실 것을 강력히 추천합니다. 전국 각지에서 돌아가면서 개최되는 행사입니다. 아무리 멀더라고 꼭 참석하기 바랍니다. Best Quality Conference입니다.

일본에서는 주말에 동경에서 학회가 열리면 월요일이나 화요일까지 동경에 머무르는 의사들이 많다고 합니다. 월요일, 화요일 아침에 여러 병원을 방문하여 ESD 시술장면을 observation할 목적이지요. 나이 지긋한 선생님들이 젊은 의사의 시술장면을 보면서 고개를 끄덕이고 질문도 하는 모습이 참 아름답습니다. 참고할만합니다.

일전에 소개한 바 있습니다만......2013년 7월 7일 제 20회 대한소화기내시경학회 부울경지회 세미나에서 제가 comment한 내용을 옮깁니다.
부울경 세미나 breakfast meeting 장면
"ESD는 기구도 발전하였고, 책자도 많고, seminar나 live demonstration 참석기회도 열려있으므로 누구나 할 수 있는 쉬운 시술이 되었습니다. 그러나 100번은 해야 쉬워집니다. 그보다 전(前)이 문제입니다. 서울의 3차 의료기관에서 일하는 저로서는 ESD가 갈수록 힘들어짐을 느낍니다. 쉽고 작은 병소는 지방이나 2차병원에서 다 치료하고 있으므로 어려운 병소만 selection되어 의뢰되는 것 아닌가 싶습니다. 우리나라의 ESD 수준이 많이 높아졌기 때문에 다들 잘 하고 계시리라고 믿습니다. 그러나 간혹 위치가 평이하고 까다로운 모양이 아닌데도 어처구니 없는 형편없는 시술 후 lateral margin involvement 혹은 local recurrence로 의뢰되는 환자도 있습니다. 참으로 안타까운 일입니다.
저는 여러분에게 첫 몇 번의 시술에 주의하라고 말씀드리고 싶습니다. 적어도 10-20번 정도는 경험많은 교수(혹은 고수)들의 시술을 complete하게 observation 하시기 바랍니다. 근처 대학병원을 방문하시면 됩니다. 전공의 시절에 본 것은 소용이 없습니다. 구경꾼이 아니라 견습생의 태도로, 내가 직접 시도해보겠다는 마음으로 observation을 하면 전공의 때에는 볼 수 없었던 많은 것이 보일 것입니다.
마지막 부탁입니다. 제발 코치를 받아가면서 배우시기 바랍니다. 자신의 첫 ESD 시술 때 경험많은 선배를 내시경실로 모셔서 뒤에서 봐 달라고 부탁드리십시요. 그날 저녁 멋진 식사(혹은 술)를 대접하시면 됩니다. 절대 혼자 시작하지 마십시요. 그리고 자신이 했던 시술 장면 사진을 e-mail로 보내서 comment를 받으십시요. 금방 실력이 늘 것입니다."