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★ YouTube 바른내시경연구소

★ EndoGEL ESD hands-on training

[Learning ESD. ESD 배우기. ESD 교육] - End of document

1) One week ESD training course at SMC

2) ESD 배우기의 핵심 : hands-on training

3) 기본 동영상 강의

4) 추천 교재

5) ESD hands-on training - EndoGEL ESD, Ex vivo pig stomach ESD, Live pig ESD

6) 초심자를 위한 technical tips

7) 이준행의 2004년 일본 ESD 현장 탐방기

8) Feedback - CEE (continous ESD education)

9) 외래에서의 환자 설명

10) 병동에서의 환자 관리 - CP (clinical pathway)

11) First ESD

12) FAQ - ESD를 책보고 배우면 안된다고 생각합니다.

13) References

1. ESD training at SMC

ESD (endoscopic submucosal dissection) training at Samsung Medical Center consists of (1) introductory lectures, (2) ESD observation, (3) ESD conference and ESD planning session, (4) Hands-on training using EndoGEL ESD (artificial layer) or live pig ESD

* Live pig ESD hands-on session can be oraganized if the number of trainee is 5 or more.

* One day live pig hands-on session is open to everyone, if available.

* More information about observership program at SMC: https://www.samsunghospital.com/gb/language/english/education/observerShip.do

* Contact point: International Training Office (e-mail: dominique.cho@samsung.com)

2. ESD 배우기의 핵심 : hands-on training

ESD는 술기입니다. 술기는 hands-on으로 배워야 합니다. ESD를 배우는 분들은 우선 저의 assistant부터 하게 됩니다. 저와 함께 저의 시술과정에 참여하면서 ESD의 과정을 배우고 아울러 조직겸자, knife, Coagrasper 등을 자유자재로 다룰 수 있게 됩니다. 그 이후 ESD 과정 중 쉬운 부분부터 조금씩 조금씩 저와 손을 바꿔가며 시술에 참여하는 것이지요. 가장 핵심적인 부분은 항상 제가 하고, 다소 부수적인 부분은 fellow들이 도와주는 방식입니다.

2017년 봄. 제가 assist를 하는 모습니다.

3. 기본 동영상 강의

이준행 강의 (2017). 절개도의 선택과 고주파 발생장치 - 초심자의 경우 Dual knife + IT-2 knife 법이 가장 무난합니다. Dual knife를 이용하여 initial cutting을 넣은 후 IT-2 knife를 이용하여 circumferential cutting과 submucosal dissection을 하는 방법입니다. 혹은 Dual knife를 이용하여 initial cutting과 circumferential cutting까지 마치고 submucosal dissection은 IT-2 knife로 하는 것도 나쁘지 않습니다. 기타 아래와 같은 많은 종류가 있는데 다 비슷비슷 합니다. 자기에게 익숙한 것이 가장 좋다고 보면 됩니다. 저는 거의 대부분 Dual knife alone으로 시술하고 있고 간혹 Dual knife + IT-2 knife를 쓰기도 합니다. 향후 국산을 써 보려고 합니다. 품질이 갈수록 좋아지고 있는 평이니까요.

4. 추천 교재

우리말 ESD 교재도 좋습니다. 저는 일본 책이 우리말로 번역된 것은 꼭 찾아서 보고 있습니다. 일본 책 중 제일 좋은 것들만 번역될 것이라고 생각하기 때문입니다. 특히 아래 책을 추천합니다.

동경대 Fujishiro 선생님 팀에서 나온 책으로 병소의 위치별로 IT knife와 Dual knife를 이용한 ESD 술기가 잘 설명되어 있습니다.

5. ESD animal model training

돼지 stomach을 이용한 ESD hands-on training도 도움이 됩니다 (EndoTODAY ESD animal model training).

2008-7-31. 삼성서울병원 내시경실에서 역사상 처음 열린 pig stomach을 이용한 hands-on training 세션.

2016년. 삼성서울병원 내시경실.

2017년. 삼성서울병원 동물실험실.

2018년. 삼성서울병원 동물실험실.

[EndoGEL ESD hands-on]

Artificial stomach mucosa (EndoGEL)를 이용한 hands-on training을 시작하였습니다 (2019-6-26). ESD 배우기 과정의 필수가 되고 있는 simulation training에 가장 좋은 방법이 아닌가 생각되었습니다. (구입처: SUNARROW LIMITED, 담당자: Yoshitomi Takahashi (高橋喜福), yoshitomi.takahashi@sunarrow.co.jp, 1개 당 409.10달러, 2019년 9월 구입을 진행하였고 통관 비용과 기타 비용을 모두 구입하여 2개에 1,175,000원이었습니다. 하나에 60만원 꼴입니다.)

2019-11-30. KDDW

Pig stomach model을 이용한 ESD 훈련에 비하여 편리한 점이 많았습니다. 두 가지만 말씀드리면 아래와 같습니다 (1) 훈련용 pig stomach을 구하는 것은 (아직까지는 법적 근거가 없어서) 반드시 누군가의 도움이 필요합니다. EndoGEL은 파는 물건입니다. (2) Pig stomach이나 live pig를 이용한 ESD 훈련은 동물 수술실에서만 가능합니다. 내시경실이나 회의실, 호텔 등에서는 시행하기 어렵습니다. 반면 EndoGEL ESD는 장소에 제한이 없습니다.

EndoGEL ESD hands-on training의 가장 좋은 방법은 개인 교습니다. Introduction을 포함하여 4시간 동안 기초훈련과 6개의 EndoGEL ESD를 하는 것입니다. 2020년 6월 17일 첫 개인교습을 시행하였습니다.

보다 자세한 내용은 EndoTODAY EndoGEL ESD training을 참고하시기 바랍니다.

[Ex vivo pig stomach ESD hands-on]

Live pig ESD는 특수한 시설과 장비, 그리고 많은 비용이 필요하므로 자주 하기는 어렵습니다. 그 대신 절제한 위를 사용할 수 있습니다. Ex vivo pig stomach ESD라고 부릅니다.

2020년 8월 15일

보다 자세한 내용은 EndoTODAY Ex vivo pig stomach ESD training을 참고하시기 바랍니다.

[Live pig ESD hands-on]

Live pig ESD는 특수한 시설과 장비, 그리고 많은 비용이 필요하므로 자주 하기는 어렵습니다. 드문 기회를 최대한 활용할 수 밖에 없습니다.

2019-12-5. 松島 training center

Live pig ESD를 하면서 천공이 발생하면 clip closure를 시행합니다. 복강내 공기가 너무 많으면 주사기로 공기를 제거하면 도움이 됩니다. 그러나 live pig POEM 도중 천공이 발생하면 아무리 주의해도 pig가 즉시 혹은 수십분 이내에 사망한다는 것이 문제입니다. 어린 돼지이고 흉강이 작기 때문이 아닌가 싶습니다. Live pig POEM에 앞서 EndoGEL을 이용한 POEM을 연습하면 동물실습이 더 잘 되지 않을까 생각됩니다.

보다 자세한 내용은 EndoTODAY Live pig ESD training을 참고하시기 바랍니다.

6. 초심자를 위한 technical tips

가장 많이 사용하는 knife는 IT-2 knife와 Dual knife입니다. IT-2 knife는 당기듯이, Dual knife는 밀듯이 자르는 도구입니다. 저는 Dual knife를 IT-2 knife처럼 사용하고 있습니다. 10년 정도 IT-2 knife를 사용하다가, 정부에서 ESD에서 하나의 knife만 쓰도록 권하는 정책을 발표한 후로 Dual knife로 바꿨습니다. 일종의 변절인데요.... 그래서 classic한 방법이 아니라 잡종같은 방법이 되었습니다. Dual knife를 IT-2 knife 처럼 쓰는 것이 이준행 style입니다.

5mm 밖에 점을 찍고 5mm 밖을 자른다는 생각으로 시술하십시요. 10mm 밖에 점을 찍고 점을 연결하여 자르는 분도 계십니다. 초보자의 경우는 조금 촘촘히 점을 찍어두면 편합니다. Difficult location에서도 다소 많은 점이 도움이 됩니다.

Initial circumferential cutting에서 점막층이 완전히 cutting 되지 않으면 (= muscularis mucosa 층이 남으면) 시술 후반부에 어려움이 발생합니다. 어디까지 절제해야 할지 정하기 어려워지기 때문입니다. EndoCut 모드로 partial circumferential cutting을 하고 연이어 Swift coagualtion 모드로 partial submucosal dissection을 더하면 muscularis mucosa 층이 확실히 끊어지고 다음 단계에서 submucosal dissection이 쉬워집니다.

점막하층 fiber를 보면서 하나씩 하나씩 자른다는 느낌으로 진행하여 주십시요. 생각보다 바짝 접근하여 시술하십시오. 어려우면 접근한다!

Submucosal dissection targetn은 점막하층 하단 1/3입니다. 그러나 병소의 periphery에서는 그렇게 깊게 자를 필요가 없습니다.

Transparent hood를 이용하여 점막하층을 노출시키면 절제할 부위에 접근하기 쉬운 경우가 있습니다.

늘 중력의 방향을 생각하며 시술하십시오. 절제된 부분이 벌어져서 그 다음 점막하 절제가 쉽게 되도록 만드세요. 위에서는 늘 fundus쪽이 중력방향입니다. 환자가 left decubitus로 누워있으니까... 중력의 이용이 어려우면 cap의 도움을 받아 flap을 벌려야 하고, 이게 어려우면 Traction method for ESD 를 적용해야 합니다.

7. 이준행의 2004년 일본 ESD 현장 탐방기

제가 ESD를 배울 무렵(2004년)은 워낙 초기인지라 일본의 여러 병원을 찾아다니며 ESD를 어깨너머로 배웠습니다. 당시의 메모입니다. 낙서 수준이지만 제 스스로 ESD를 익히는데 크게 도움이 되었습니다. 다시 읽어보니 창피한 이야기, 남들에게 조금 미안한 comment도 들어있습니다. 그러나 벌써 10년 이상 지난 옛 자료입니다. 수정없이 그대로 공개합니다. ESD 초창기 역사의 한 장면이라 생각하고 너그러이 이해하여 주시기 바랍니다.

1) 동경암센터 - ESD의 superstar Dr. Gotoda와 그의 젊은 제자 Dr. Oda

2) 히로시마대학 - 대장 ESD 대가 Dr. Danaka와 그의 젊은 제자 Dr. Oka

3) 동경대학교 - Flex knife, Dual knife를 개발한 Dr. Yahagi와 그의 젊은 제자 Dr. Fujishiro

4) 시즈오카 암센터 - 동경암센터에서 ESD를 개발하고 시즈오카 암센터로 옮긴 Dr. Ono

5) 지치대학교 - Double balloon enteroscopy를 개발한 Dr. Yamamoto

8. Feedback과 CEE (continous ESD education)

1) 처음 ESD를 할 때에는 절대로 혼자 시술하지 마시고 경험 많은 선생님을 모셔서 함께 시술하기 바랍니다. 직접 현장으로 오시게 하기 어려운 경우는 FaceTime 등을 이용하여 동영상 실시간 코치를 받으시면 좋습니다.

2) 내시경 사진이나 동영상을 경험 많은 선생님께 보내서 comment를 받으면 크게 도움이 됩니다.

어떤 선생님께서 처음으로 혼자 partial ESD + snare cutting을 시행한 후 사진을 보내주셨습니다. (2005)

어떤 선생님께서 처음으로 혼자 esophageal ESD를 시행한 후 사진을 보내주셨습니다. (2007)

3) 핸드폰 adaptor (지하철 노점 같은 곳에서 3000원에 구입할 수 있음)를 이용하여 일반 카메라용 삼발이에 핸드폰을 장착하면 쉽게 동영상 촬영을 할 수 있습니다.

9. 외래에서의 환자 설명

표준적인 설명서를 이용하고 있습니다. 필요한 경우 환자별로 조금 변경하기도 합니다. 2017년 4월 현재 사용하고 있는 설명서는 아래와 같습니다 (최신 버전)

85% 정도는 내시경으로 해결할 수 있다고 생각됩니다. 15% 정도는 내시경 치료 후 다시 한번 수술을 받아야 합니다.

과거에는 위암환자 모두가 수술을 받았습니다. 최근에는 일부 작은 조기위암은 내시경으로 치료하고 있습니다. 앞서 85% 정도라고 말씀드린 이유는 조건에 맞아야 하기 때문입니다. 내시경 치료 후 병리결과의 조건이 맞으면 수술과 비슷하게 95% 정도의 완치율(=재발률 5%)에 도달할 수 있습니다. 이 경우 재발은 두 가지가 있습니다. 일전에 치료한 위암이 재발하는 경우와 새로운 위암이 다른 자리에 하나 더 생기는 경우입니다. 물론 다른 자리의 새로운 암("이소성 재발")이 더 많습니다. 재발은 그 종류와 양상에 따라 절제술로 치료할 수 있는 경우가 많지만, 간혹 수술이나 내시경절제술 등 근치적 치료가 어려워 항암치료를 할 수 밖에 없기도 합니다.

시술방법은 내시경점막하절제술(ESD)입니다. 이를 위하여 3박 4일의 입원이 필요합니다. 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 간혹 병변이 위벽과 떨어지지 않아 절제가 불가능한 경우가 있는데 ("non-lifting") 그 빈도는 1% 정도입니다.

시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 5-6% 정도 발생합니다. 혹시 합병증이 있더라도 대부분 입원기간에 발생합니다. 퇴원 후 출혈하는 경우는 1%입니다.

내시경 시술 후 최종 병리결과는 1주일 후 외래에서 보실 수 있습니다. 전체적으로 7명 중 6명, 즉 85% 정도는 추가 치료가 필요없는 것으로 나옵니다. 그런데 7명 중 1명, 즉 15% 정도는 병리결과에서 세포형, 깊이, 범위, 림프관 침윤 등에 문제가 있다고 나옵니다. 이 경우는 재발 위험이 높아서 수술(위절제술)이 필요합니다. 보통 외과로 입원하여 수술을 받게 됩니다. 간혹 암이라는 진단으로 내시경치료를 하였으나 단순 염증으로만 나오는 분도 있으나 그 빈도는 3%입니다.

시술 2개월 후 내시경 검사를 통하여 치료부위는 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하여 문제가 없으면 더 이상 치료는 없습니다. 이후는 6개월 간격으로 3년간, 그 이후로는 매년 재검을 권합니다. 원래 병소가 재발하는 경우도 있지만, 첫 병소와 무관한 새로운 병소가 발견되는 경우도 많습니다.

위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생긴다고 합니다. 2-3년 내에 검사를 받지 않으셨다면 대장내시경 검사를 받아보시길 권합니다.

치료 계획: ESD

조기위암 내시경치료를 고려하는 환자에게 어떻게 설명하는 것이 좋을지 늘 고민입니다. 다소 정서적으로 설명하는 방법과 아주 과학적으로 설명하는 방법 등 다양한 접근법이 가능할 것 같습니다. 한 교수님의 설명서를 보았는데, 아주 흥미로웠습니다. 저도 과학적으로 설명하는 편인데, 저보다 더 data를 많이 인용하는 것을 보고 깜짝 놀랐습니다. Fact에 근거한 설명, 자신의 data에 근거한 설명의 모범 답안이라고 생각합니다. 옮깁니다.

"현재까지의 진단은 위암이지만 다행히 병기가 낮아 예후가 좋을 가능성이 높은 '조기위암'입 니다.

조기위암의 치료 방법은 '수술'과 '내시경 치료' 두 가지가 있습니다. 전통적인 표준 치료 방법인 '수술'은 개복이나 복강경을 통해 위 '밖'에서 접근하기 때문에 위내 위암 병변은 물론이고 위 '밖'의 림프절들까지 제거가 가능하므로 가장 확실한 치료방법입니다. 단 수술 시 위의 2/3 또는 위 전체를 절제하므로 수술 후 1년간은 통증, 체중 감소 등으로 삶의 질이 저하되는 경우가 많습니다. 또한 수술 자체와 연관된 사망률이 우리나라 평균은 0.9%이고 저희 병원과 같은 대형 병원의 경우는 이보다 낮으나 0.1-0.2% 정도는 존재합니다.

내시경 치료는 수술과는 반대로 위 '안'에서 병소에 접근해 치료하는 방법입니다. 위 '안'에서 접근해 내시경과 전기 절개도를 이용해 위내 병변만 제거하게 되므로 시술 후에도 위는 그대로 있어 수술과 달리 시술 후 삶의 질 저하는 거의 없습니다. 단, 내시경 치료는 수술과는 달리 위 '밖'의 림프절들은 제거가 불가능하므로 위 '밖'으로의 전이 가능성이 있는 병변은 시술 대상이 아닙니다. 따라서 내시경적 절제 후 병변을 조직 검사했을 때 병변이 시술 전 평가보다 깊거나 넓어서 추후 위 '밖'으로의 전이 가능성을 배제할 수 없는 경우에는 추가적인 수술적 치료가 필요하며 이러한 경우는 15% 정도입니다.

내시경 시술 후 다행히 근치적 절제 (curative resection) 기준을 만족시키는 85%에 해당하게 되는 경우는 추가적인 치료 없이 5년간 6개월마다 추적 관찰을 받으시게 됩니다. 이 경우 5년 간 추적 관찰했을 때 위내의 다른 곳에서 추가로 위암이 발생할 확률은 3-5% 정도이고 위 '밖'으로의 전이가 발견되는 경우는 0.1-0.2% 정도입니다. 위내 재발의 경우는 대부분 추가적인 '내시경' 치료로 근치적 절제가 가능하고 위 '밖' 재발의 경우도 절반 정도의 경우는 추가적인 '수술적' 치료로 완치가 가능합니다. 결국 수술적 치료가 불가능한 위 '밖' 재발 발생 확률은 0.05-0.1% 정도인 셈인데, 이는 수술 자체와 연관된 사망률과 대등하거나 낮은 수준입니다.

내시경 치료 시 발생 가능한 대표적인 합병증은 출혈과 천공인데 시술 후 출혈의 발생률은 4-5%, 시술 중 천공의 발생율은 3-4% 정도입니다. 이러한 합병증은 대부분 내시경으로 치료가 가능하나 드물게 수술적 치료까지 필요한 경우도 있습니다. 대부분의 천공은 시술 중 발생하나 시술 후에 발생하는 '지연' 천공도 0.2-0.5% 정도로 드물게 발생할 수 있는데 이 경우는 대부분 수술적 치료가 필요합니다.

위 벽의 두께가 5 mm 정도여서 내시경 시술시에는 병변 점막하에 생리식염수나 약물을 주입해 병변을 근육층과 분리시킨 이후에 시술하게 되는데 병변에 섬유화 (굳은 살)가 있는 경우에는 병변이 근육층과 분리되지 않을 수 있고 이러한 경우는 내시경 치료가 불가능하며 수술적 치료를 받으셔야 합니다."

10. 병동에서의 환자 관리 - CP (clinical pathway)

2016년까지 4박 5일 CP를 사용하였습니다.

2016년까지 사용한 4박 5일 CP

2017년부터 3박 4일로 변경하였습니다. 퇴원 시 최종 병리 결과가 나오지 않기 때문에 1주일 후 외래에서 결과를 확인하는 것이 달라진 점입니다. 환자의 요청이 있어서 줄인 것은 아닙니다. 감독 기관으로부터 입원기간을 줄이라는 압력이 있었기 때문에 어쩔 수 없이 변경한 측면이 강합니다. 지방 환자가 많은 병원 특성 상 환자들은 결과까지 보고 퇴원하고 싶어하는 경우가 많습니다.

3박 4일 CP에 따른 처방 화면은 아래와 같습니다.

시술 후 H2RA를 사용하고 있는 점이 특징입니다. PPI로 변경을 고민 중입니다.

시술 다음 날 아침 금식, 점심 물, 저녁 죽을 드리고 있습니다. 아침 CBC를 뺄까 고민 중입니다.

첫 추적내시경은 8주 후 시행하고 있습니다. 퇴원 시 PPI를 8주 처방하고 있습니다. 4주로 줄일까 고민 중입니다.

시술 전 동의서 획득은 필수입니다.

[First ESD]

ESD는 stepwise하게 배워야 합니다.

저희 기관에서는 fellow 1년차 때 EndoGEL ESD hands-on training을 1-2회 참여하게 합니다. Fellow 2년차 때에는 EndoGEL ESD hands-on training를 여러번 경험하게 한 후 ex-vivo pig stomach ESD hands-on training와 live pig ESD training를 진행합니다. 마지막으로 tutor와 함께 ESD를 시술하면서 세세한 detail을 step-by-step으로 가르치고 있습니다.

Fellow training을 마치고 첫 ESD를 혼자 시행하는 것은 쉽지 않은 일입니다. 그러나 fellow 과정에 충실한 훈련을 받았다면 의외로 금방 잘 할 수 있습니다. 2019년 fellow 2년차 과정을 밟았던 한 선생님께서는 지역 병원에 취직하여 1년에 gastric ESD를 70여개 시술하였다는 이야기를 들었습니다. 위내시경과 대장내시경을 모두 시행하면서 gastric ESD를 첫 해에 70여개를 시술하였다는 것은 대단한 성과가 아닐 수 없습니다. 지역 환자들에게 큰 공헌을 하신 점을 치하합니다.

Fellow training을 마치고 취직한 후 첫 ESD를 하면 적지 않은 감격을 느낍니다. 종종 저에게 사진을 보내주셔서 스승을 감동시키는 분들이 있습니다. 대단히 감사합니다.

EndoGEL ESD hands-on training 개인교습과 live pig ESD hands-on training을 받으셨던 선생님의 멋진 ESD
ESD; EARLY GASTRIC CARCINOMA
1) tumor size: 1 x 0.7cm
2) Gross type: EGC type IIc
3) histologic classification: tubular adenocarcinoma, moderate differentiated
4) invasion depth: lamia propria (pT1a)
5) lymphatic invasion: not identified
6) venous invasion: not identified
7) resection margin, lateral: free of tumor (safety distance: 6mm)
8) resection margin, base: free of tumor (safety distance: 400㎛)

Glandular intraepithelial neoplasia, high grade (high grade dysplasia), 18 x 15mm, resection margin : uninvolved (4, 7, 12, 10mm)

여러분. 고생 많으셨습니다. 후배들도 더욱 열심히 가르치겠습니다.

[FAQ]

[2013-8-27. 애독자 질문]

저는 작년에 펠로우 마쳤고 현재 스텝 1년차 입니다. 최근 ESD를 몇 케이스 시작했습니다. ESD 관련해서 추천해주실 만한 책이 있는가 해서 메일 드립니다. 시중에 나와 있는 책이 있기는 한데 내용이 어떤지 잘 알 수 없고...

[2013-8-27. 이준행 답변]

책을 한권만 권한다면 아래 책입니다. ESD 연구회에서 나온 것입니다. 몇 권을 더 본다면 일본책 번역된 것을 보시면 됩니다.

ESD를 책보고 배우면 안된다고 생각합니다. 반드시 도제교육으로 배워야 합니다. 그래야 불쌍한 환자가 나오지 않습니다. 혼자 익혀도 언젠가는 잘하게 된다는 일부 주장에 동의합니다. 그러나 혼자 하다보면 잘하기 전까지 환자에게 미안한 일이 계속 발생합니다. 참으로 안타깝습니다. 짬을 내서 근처 대학병원을 방문하여 직접 보고 배우는 것이 좋습니다.

ESD 대가 중 한분인 국립암센터 최일주 교수님께서 수년 전 EMR-P에 대한 learning curve를 주제로 논문을 발표하신 바 있습니다. 첫 40예보다 두번째 40예에서 훨씬 안정적이고 좋은 결과를 보였습니다. ESD에 대해서는 learning curve가 더 가파르다는 것이 정설입니다. 즉 처음 몇십례의 ESD는 무척 어렵고 만족할만한 결과가 나오지 않는다는 것입니다. 혼자 책보고 배우면 안 되겠습니다. 개인 tutor를 찾아야 합니다.

학회나 집담회를 열심히 찾아다니는 것도 도움이 됩니다. 정훈용 교수님께서 위원장으로 계시는 ESD 연구회 집담회에 참석하실 것을 강력히 추천합니다. 전국 각지에서 돌아가면서 개최되는 행사입니다. 아무리 멀더라고 꼭 참석하기 바랍니다. Best Quality Conference입니다.

일본에서는 주말에 동경에서 학회가 열리면 월요일이나 화요일까지 동경에 머무르는 의사들이 많다고 합니다. 월요일, 화요일 아침에 여러 병원을 방문하여 ESD 시술장면을 observation할 목적이지요. 나이 지긋한 선생님들이 젊은 의사의 시술장면을 보면서 고개를 끄덕이고 질문도 하는 모습이 참 아름답습니다. 참고할만합니다.

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일전에 소개한 바 있습니다만......2013년 7월 7일 제 20회 대한소화기내시경학회 부울경지회 세미나에서 제가 comment한 내용을 옮깁니다.

부울경 세미나 breakfast meeting 장면

"ESD는 기구도 발전하였고, 책자도 많고, seminar나 live demonstration 참석기회도 열려있으므로 누구나 할 수 있는 쉬운 시술이 되었습니다. 그러나 100번은 해야 쉬워집니다. 그보다 전(前)이 문제입니다. 서울의 3차 의료기관에서 일하는 저로서는 ESD가 갈수록 힘들어짐을 느낍니다. 쉽고 작은 병소는 지방이나 2차병원에서 다 치료하고 있으므로 어려운 병소만 selection되어 의뢰되는 것 아닌가 싶습니다. 우리나라의 ESD 수준이 많이 높아졌기 때문에 다들 잘 하고 계시리라고 믿습니다. 그러나 간혹 위치가 평이하고 까다로운 모양이 아닌데도 어처구니 없는 형편없는 시술 후 lateral margin involvement 혹은 local recurrence로 의뢰되는 환자도 있습니다. 참으로 안타까운 일입니다.
저는 여러분에게 첫 몇 번의 시술에 주의하라고 말씀드리고 싶습니다. 적어도 10-20번 정도는 경험많은 교수(혹은 고수)들의 시술을 complete하게 observation 하시기 바랍니다. 근처 대학병원을 방문하시면 됩니다. 전공의 시절에 본 것은 소용이 없습니다. 구경꾼이 아니라 견습생의 태도로, 내가 직접 시도해보겠다는 마음으로 observation을 하면 전공의 때에는 볼 수 없었던 많은 것이 보일 것입니다.
마지막 부탁입니다. 제발 코치를 받아가면서 배우시기 바랍니다. 자신의 첫 ESD 시술 때 경험많은 선배를 내시경실로 모셔서 뒤에서 봐 달라고 부탁드리십시요. 그날 저녁 멋진 식사(혹은 술)를 대접하시면 됩니다. 절대 혼자 시작하지 마십시요. 그리고 자신이 했던 시술 장면 사진을 e-mail로 보내서 comment를 받으십시요. 금방 실력이 늘 것입니다."

[2019-5-13. 애독자 편지]

교수님의 가르침 덕분에 ESD를 열심히 하고 있습니다. 저번 달에 5개를 했는데 antrum은 안 오고 body랑 angle만 와서 처음에는 많이 힘들었는데, 그래도 조금씩 나아지는 것 같아 다행입니다. 1년 동안 교수님 옆에서 본 덕분에 ESD 하면서 머리가 아닌 몸이 먼저 움직이고 있더라고요..ㅎㅎ

최근 EndoTODAY에 mixed adenocarcinoma에 대한 포스팅을 봤는데, 저도 어떻게 해야할 지 고민이라 조언을 구하고자 합니다. 70세 여자로 직장암과 뇌출혈의 병력이 있는 분으로 LC of LB에 1.5cm 정도되는 IIa+IIc 병변이 있어 ESD 시행하였습니다.

Stomach, angle, endoscopic submucosal dissection: MIXED ADENOCARCINOMA (Tubular adenocarcinoma, moderately differentiated, 60%, Poorly cohesive carcinoma, 20%, and Mucinous adenocarcinoma, 20%)
1) Size: about 1.59 x 0.83 cm
2) Invades into the mucosa and muscularis mucosa
3) Depth: Total tumor depth: 0.07 cm, No submucosal invasion
4) Lymphovascular invasion: not present
5) Resection margin: free from the tumor
- Distance from the closest lateral margin: 1.31 cm
- Distance from the closest deep margin: 0.03 cm
Immnohistochemical stain: p53: (-), Aberrant expression, HER2 (c-erbB2): (Negative, -), MLH-1 (+)

MM까지만 침범했고, 수술을 하기에는 고령 및 underlying diseases가 있어 close observation을 하려고 하는데, 괜찮을까요?

[2019-5-13. 이준행 답변]

안녕하십니까.

ESD 후 최종 병리결과 미분화 혼재암(mixed, histological heterogeneity)으로 나오면 늘 고민입니다. 순수하게 미분화 조직형 위암이고 2cm 이하이고 점막암이면 추가 치료 없이 경과관찰을 하는데, 미분화 혼재암의 경우는 순순한 미분화 조직형암 위암에 비하여 좀 더 aggressive하다는 연구 결과(Shim CN. Surg Endosc 2015)도 있어서 고민하지 않을 수 없습니다. 2018년 한 애독자 질문과 답변을 보시면 저의 접근법을 보실 수 있을 것입니다. 다시 말쓰드리면...

(1) 미분화 혼재암, 장경 2cm 이하, 점막암, 절제 변연 음성, L/V (-/-)이면 완전절제로 보고 경과관찰을 합니다.

(2) 미분화 혼재암이고 점막하암이면 수술을 권합니다. 혼재암이 아닌 pure한 미분화 조직형 위암에서도 점막하암이면 수술을 권합니다. SM 500um라는 기분은 분화형 위암에서만 적용하고 있습니다.

(3) 미분화 혼재암 중 (1) 점막암 2cm 초과, (2) 점막암 lateral margin positive는 애매합니다. Case-by-case로 접근하고 있습니다.

이러한 기준에 따르면 비록 미분화 혼재암이지만 깔끔한 내시경 시술이 되었고, 점막암이고, 2cm 이하이고, 다른 재발 위험이 없으므로 환자의 건강상태와 무관하게 수술이나 항암치료 등 추가치료가 필요하지 않다고 생각합니다. 특히 문의하신 환자는 고령이고 타장기 질환도 있으므로 더욱 그러합니다. Primary cancer 재발과 metachronous cancer를 포함하여 대강 5년 5% 재발률을 예상하는 상태에서 경과관찰 할 수 있다고 생각합니다.

[2020-4-1. 이준행]

2020년 4월 대한소화기내시경학회에서는 위장관종양 내시경치료 Clinical practice guideline을 발표하였습니다. 비교적 reasonable 하다고 생각되었습니다. 핵심 table입니다.

[2020-4-1. 이준행]

한 회사(Koken)에서 ESD training model을 만들었다기에 살펴보았습니다. 위모형이고 여러 구멍이 있고 그 곳에 ex vivo pig stomach을 적당히 잘라 넣으면 실제 위와 비슷하게 ESD를 할 수 있다고 합니다.

Ex vivo pig stomach은 동물 실험실에서 써야 하므로 무척 번거로울 것 같습니다. Ex vivo pig stomach을 좀 더 자유롭게 사용할 수 있는 환경에서는 시도할 수 있을 것 같습니다.

[2020-8-24. 애독자 편지]

Ex vivo pig stomach ESD training 에 초대해주셔서 정말 감사했습니다. Endogel ESD, ex vivo pig stomach ESD, live pig ESD 모두 교수님이 기회주시고, 가르쳐 겁을 먹고 환자를 시작도 못했던 제가 이제는 한번 해볼 수 있겠다라는 마음이 들었습니다.

Ex vivo pig stomach은 real 할 거라고 생각을 안하고 갔는데 simulator에 연결을 하니 저는 사실 live pig 할 때의 느낌과 크게 다르지 않았습니다. 최근에 ESD case가 없었는데 마지막에 교수님과 함께 한 마지막 ESD 1개가 저한테 큰 도움이 되었습니다. 그리고, ERBE setting과 accessary를 잘 알면 ESD 하는데 큰 도움이 되겠다라는 생각도 많이 들었습니다.

항상 내시경 교육에 힘써주셔서 너무 감사합니다.

타병원에 있지만 교수님 블로그, 강의를 듣고 배우는 저희들이 있다는 것을 기억해주세요.

11월에 뵙겠습니다.

[2020-10-24. 이준행 comment]

치료내시경 배우는데 Facebook이 도움됩니다. 우리나라처럼 치료내시경 전문가가 많은 나라에서는 선후배나 인근 병원에서 배우면 되지만, 치료내시경이 낙후된 나라에서는 Facebook이 매우 중요한 information source라고 합니다. GINTE (Group of International Therapeutic Endoscopy) 라는 Facebook group이 가장 유명한 것 같습니다. 작년에 홍콩에 갔을 때 그곳 젊은 의사가 너무 좋다면서 알려주어 저도 가입하였습니다. 그러나 주의해야 할 것 같습니다. 적응증이고 뭐고 다 무시하고 자기 실력을 과시하는 장소로 쓰이고 있기 때문입니다.

Greece 의사가 3시간 걸려 큰 ESD를 했다고 올린 posting입니다.

치료 전 내시경 사진입니다. Focal lesion이라기보다는 diffuse한 metaplastic change이므로 ESD의 적응증이 안 되는 병소로 보입니다.

그럼에도 불구하고 엄청 큰 ESD가 시행되었습니다. 3시간 걸렸다고 자랑처럼 씌여있는데요... 제가 보기에는 불필요한 ESD입니다.

YouTube나 Facebook을 보고 배우는 것보다는 선배나 교수님을 찾아가 face to face, man to man으로 도제교육식으로 전수받으시기 바랍니다. 서양 의사들의 헛소리에 홀리지 마시고...

[Archives]

2017-3-28. One point lesson - ESD (1). Animal simulation 하기 전 함께 모여서 공부를 했습니다. 진단 내시경에서 EMR 시대를 거쳐 ESD 시대로 넘어오는 역사부터 배우는 것이 순서라고 생각합니다. 가끔 옛날 교과서를 뒤척일 필요가 있습니다.

2017-4-25. 경주 동국대 양재남 선생님

2018-5-29. ESD workshop. 이준행 교수 강의 동영상 시청

시술시간: 31분
Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : mid antrum, greater curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 6 mm (2) vertical diameter, 6 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 8 mm, proximal 8 mm, anterior 12 mm, posterior 10 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : mid antrum, postero-lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIa+IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 16mm (2) vertical diameter, 14mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 9 mm, proximal 13 mm, anterior 18 mm, posterior 10 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

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[References]

1) EndoATLAS ESD

2) 천기누설 - Tips for ESD

3) 이준행의 How I do it - ESD

4) EndoTODAY EngoGEL ESD hands-on training

5) EndoTODAY live pig ESD

6) Electrosurgical unit setting (ESU) - 원리부터 ERBE VIO 300D까지

7) 동경 NTT 병원 ESD training for foreigners

8) 2 x 2 VIP ESD training in London and Mainz

9) Facebook resource

10) EndoTODAY SMC 내시경 simulator 교육 시스템 개발 - 경험과 역사

11) EndoTODAY ESD animal model training - 경험과 역사

12) EndoTODAY learning ESD

• EndoGEL ESD
• Ex vivo pig stomach ESD
• Live pig ESD

13) 대장 ESD 동영상 (Facebook)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.