[Description exercise 9 해설]

[잔소리 한마디]

이번 주에는 위염과 유사 질환들을 살펴보았습니다. 저의 description 대신 내과 보드시험 준비에 들어간 어느 전공의 4년차의 답변 (2016-12-7 2:30am)을 소개합니다. 새벽까지 공부하고 내시경 문제 푸느라 고생이 많았으니까^^ 7문제 다 맞추셨습니다. 내시경 시작한지 1년도 안 되었는데... 놀랍습니다. 이 정도 실력이면 보드시험은 쉽게 합격할 것 같습니다. 그러나 방심은 금물. 계속 노력하시고... 합격을 기원합니다.

아래 위염 동영상을 추천합니다. 꼭 보세요.

갈수록 어려워진다는 평입니다. 힘 내세요.

한 실습학생의 comment입니다.

2022-1-14.

Case 57.

[내과 보드시험 준비에 들어간 어느 전공의 4년차의 답변 (2016-12-7 2:30am)] 소견: 위체부(왼쪽사진)와 fundus로 추정되는 부위(오른쪽사진)에 걸쳐 1cm 미만 크기의 다발성의 미란이 관찰됩니다. 미란들의 형태는 모두 유사하며 미란 주변이 약간 융기되어 있고, hemorrhage는 동반되지 않은 양상입니다. 진단: Erosive gastritis

진단: 미란성 위염

[이준행 comment]

심한 편이지만 전형적 미란성 위염입니다. Flat erosion도 일부 보이지만 대부분 raised erosion (= verruca)이네요. 따라서 verrucous gastritis라고 부를 수 있지만, 최근에는 classic한 느낌인 verrucous gastritis보다는 그냥 erosive gastritis라고 부르는 경향인 것 같습니다. 미란성 위염은 모두 chronic이라고 보면 됩니다. 그래서 구태여 chronic이라는 말을 붙이지 않고 있는 것입니다.

위염은 포인트가 중요합니다. 이 증례는 물론 edematous한 부위도 있고 hyperemic한 부위도 있지만 주 소견이 multiple elevated erosion들입니다. 즉 erosive gastritis인 것이지요. Fragile이라는 표현은 부적절합니다. 내시경 검사는 공기를 넣어서 위를 팽창시키는 것이고 검사를 하다보면 조금씩 점막을 touch하게 됩니다. 이때 피가 나는 것을 fragile하다고 합니다. Fragilibity는 easy touch bleeding과 거의 같은 말이라고 보면 되겠습니다. Erosive gastritis, atrophic gastritis, metaplastic gastritis의 주 원인도 헬리코박터이겠지만 만성기에서 보이는 소견이고 관례상 Helicobacter-associated라는 말을 쓰지는 않고 있습니다. 비교적 급성기에만 Helicobacter-associated라는 것을 붙입니다. 이상한 관례이지요? 과거에는 감염 초기에 치료해야만 의미있는 결과가 있다고 생각했기 때문에 그런 것 같습니다. 지금은 위축성 화생성 위염때도 치료하는 것이 좋다고 주장하는 분들이 많습니다.

과거에 미란성 위염 환자에서 조금 도드라진 부위가 있어 조직검사를 하여 위암으로 확인되었던 경우가 있었습니다. 다른 미란들과 약간 떨어진 곳에 위치하고 있었습니다. 미란성 위염에서는 혹시 숨어 있는 암은 없는지 찾아보는 sense를 갖도록 합시다.

Stomach, subtotal gastrectomy:
Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, center at antrum and anterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 0.7x0.3x0.1 cm
6. Depth of invasion : extension to mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 9 cm; distal, 2.3 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 40 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10.Venous invasion : not identified
11.Perineural invasion : not identified

Case 58. Two separate locations (left: high body, right: antrum)

[내과 보드시험 준비에 들어간 어느 전공의 4년차의 답변 (2016-12-7 2:30am)] 소견: 위체부 소만에 3.5x5cm 정도와 전정부 대만에 3x2cm 정도에 걸쳐 diffuse erythema with whitish discoloration, focal exudate, spontaneous bleeding spots and several erosions 병변이 관찰됩니다. 진단: R/O EGC type IIb, R/O lymphoma

진단: MALT 림프종

[이준행 comment]

병소가 (1) 다발성이고, (2) geographic 하고, (3) 넓지만 깊지 않고, (4) 일견 지저분한 위염 같다는 점 등을 고려해 보세요.

내시경 선행학습 중인 한 선생님의 매우 자세한 답안을 소개합니다. 내시경을 한 번도 해보지 않고 오직 simulator training과 공부 그리고 description exercise만으로 이 정도 자세히 기술할 수 있는 능력을 얻었다는 점에서 놀라운 성과가 아닐 수 없습니다.

동문 성결 교수님의 멋진 강의를 소개합니다.

제15회 SMC 내시경세미나 - Single topic symposium on gastric MALToma

* 참고: EndoTODAY 위 MALT 림프종

Case 59

[내과 보드시험 준비에 들어간 어느 전공의 4년차의 답변 (2016-12-7 2:30am)] 소견: 위 전정부에 multiple whitish nodular elevated lesion들이 관찰되며 background mucosa는 atrophic change를 보이고 있습니다. 진단: Metaplastic gastritis

진단: 화생성 위염

[이준행 comment]

Case 60

[내과 보드시험 준비에 들어간 어느 전공의 4년차의 답변 (2016-12-7 2:30am)] 소견: 위전정부와 위체부 소만에서 불규칙한 모양의 ulcer와 shallow depressed mucosal lesion이 관찰됩니다. ulcer는 경계가 irrerular하고 base는 uneven하면서 spontaneous bleeding이 군데군데 동반되고 있습니다. 병변이 전정부 대분을 덮어 특히 pylorus 주변 모두 침범하면서 pyloric stenosis를 동반하고 있는 것으로 보입니다. 진단: Gastric syphilis

진단: 위 매독

[이준행 comment]

매우 어려운 문제입니다. 한 가지 확실한 것은 단순한 erosive gastritis는 아니라는 것입니다. Impression에 태연하게 'erosive gastritis'라고만 쓰면 안 될 것 같아요. 뭔가 다른 질병인 것 같다는 느낌이 전달되도록 impression을 붙여보세요.

사실 아주 오래 전에 clinicopathology conference (CPC)에 나왔던 증례입니다. 삼성병원 개원 초기에는 미국에서 의사생활을 하다 귀국하신 분들이 많았기 때문에 conference도 약간 미국식이었습니다. CPC가 대표적인 미국식 conference였지요. 이제는 다 없어졌습니다. 이제는 완전히 한국식으로 운영하고 있습니다. 너무 좋습니다. (우리나라 환자의 임상상을 영어로 쓰고 이를 다시 해석하여 이해한다는 것이 말이나 됩니까? 우리 환자는 우리말로 파악하는 것이 올바른 길입니다.) 여하튼 과거 CPC 자료를 옮깁니다.

History: A 25-year-old, apparently healthy man presented with one month history of epigastric tenderness and vomiting. The patient visited a local clinic where he underwent an endoscopic examination and the endoscopic diagnosis was benign gastric ulcer. But gastric ulcer symptom was not improved on ulcer medication. He was transferred to our hospital for further evaluation. His family history and past medical history were negative for any gastrointestinal disease, abdominal surgery or significant medical illness. Physical examinations were normal except minimal epigastric tenderness only. A laboratory evaluation revealed hemoglobin of 16.4 g/dL and hematocrit 47.9%. White blood cell count and differential count were within normal ranges. Total serum protein level was 7.3 g/dL and albumin level 4.3 g/dL. Serum bilirubin and liver enzymes were within normal ranges. A computed tomographic scan of the abdomen with contrast revealed diffuse layered thickening of the wall of the gastric antrum, pylorus, duodenal bulb, and second portion of duodenal loop without definite perigastric and periduodenal fatty infiltration (Fig. 1). Multiple small and enlarged lymph nodes were identified along both common femoral vessel and inguinal area. Gastric endoscopy showed geographic irregular ulcer and shallow depressed mucosal lesions in almost all aspect of antrum. The ulcer revealed an irregular edge and uneven nodular base (Fig. 2). Endoscope was failed to advance to duodenal bulb due to luminal obstruction. A diagnostic procedure was done.

Layered wall thickening involving gastric antrum, pylorus, duodenal bulb,and 2nd duodenal loop

Biopsy: Chronic gastritis, active, with intestinal metaplasia (incomplete type), large lymphoid follicle and dense lymphoplasma cell infiltration (Note: Based on histology, syphilitic gastritis could be considered)

Automated Quantitative RPR Test: Reactive(5.00)

Automated Quantitative TPLA Test: Reactive(282.9)

A: foveolar pit 에서 H.pylori 가 관찰되지 않는다. B: 심한 위염소견으로 neutrophilic infiltration 이 관찰된다. C: lamina propria 에 심한 lymphoplasma cell infiltration 이 관찰된다. D: lagre irregular lymphoid follicular hyperplasia with geographic feature

Large irregular lymphoid follicle : H.pylori 감염과는 달리 marginal zone 은 상대적으로 위축되어 있으나 follicular center 가 심하게 늘어나면서 지도모양(geographic feature) 으로 커져있다.

Case 61

[내과 보드시험 준비에 들어간 어느 전공의 4년차의 답변 (2016-12-7 2:30am)] 소견: 위 전정부 anteroLC에 0.8cm 크기의 geographic 한 shallow depressed mucosal lesion이 관찰됩니다. 이 병변은 whitish discoloration 보이며 주위로 약간의 erythema가 동반되고 있습니다. background gastric mucosa는 전반적으로 chronic atrophic change를 동반하고 있습니다. 진단: Chronic atrophic gastritis with single erosion, R/O EGC IIc

진단: EGC IIc

[이준행 comment]

조직검사 결과는 'tiny atypical glandular lesion with fused architecture and atypical cytology, suggestive of adenocarcinoma, well-differentiated'였습니다. 조기위암 추정으로 내시경절제술을 시행하였고 좋은 결과였습니다.

Endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : proximal antrum, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIb+IIc
3. Histologic type :tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 14 mm (2) vertical diameter, 10 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 12 mm, proximal 5 mm, anterior 12 mm, posterior 10 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

Case 62

[내과 보드시험 준비에 들어간 어느 전공의 4년차의 답변 (2016-12-7 2:30am)] 소견: 위벽 주름이 비후되어 보이며 6개월 후 사진에서 악화되거나 새로이 ulcer가 발생한 소견 등 없습니다. 주름 비후 양상을 볼 때 꼬불꼬불하면서 주름사이의 골은 잘 유지되고 있는 소견입니다. 진단: Hypertrophic gastritis

진단: 비후성 위염 (경한 편입니다. 보만 4형 진행성 위암 의심으로 의뢰되셨던 분입니다.)

* 참고: EndoTODAY 비후성 위염

Case 63

[내과 보드시험 준비에 들어간 어느 전공의 4년차의 답변 (2016-12-7 2:30am)] 소견: 위체부 및 fundus에서 위벽의 mosaic-like pattern과 다발성 vascular ectasia, 일부 clot을 관찰할 수 있습니다.

진단: Portal hypertensive gastropathy, mild (Baveno classification)

[이준행 comment]

Portal hypertensive gastropathy의 내시경 소견을 잘 정리한 표를 소개합니다. 몇 개의 증례와 함께.

분류는 2단계 분류와 3단계 분류가 있는데, 저희는 Baveno 분류(2 단계)를 사용하고 있습니다.

Baveno classification

* 참고: EndoTODAY Portal hypertensive gastropathy. 문맥압항진 위병증

[2016-12-9. 이준행 comment]

"이번 주 숙제는 굉장히... 어려웠습니다ㅠㅠ"라는 의견이 있었습니다. 제가 난이도 조절에 실패한 모양입니다.^^ 죄송합니다.

가장 먼저 답안을 보내주신 분께서 틀렸던 문제에 대하여 약간의 hint를 드린 후 다시 답변을 받았습니다.

그렇습니다. 내시경 사진만 보고 진단을 맞추기보다는 임상상을 알고 내시경 사진을 보는 쪽이 훨씬 정확합니다. 검진 내시경에서 혹은 진정 내시경을 할 때 환자에게 한 마디도 물어보지 않고 검사하는 경우가 있습니다. 매우 나쁜 관례입니다. 검진 내시경을 포함하여 모든 검사 전 반드시 환자의 증상을 확인하시기 바랍니다. 과거 의무기록 확인도 필수인 것은 당연합니다.

[만성 위염의 분류]

아직까지 만성 위염의 통일된 분류법은 없습니다. 어느 하나 만족스럽지는 못하지만 (1) 원인별 분류, (2) 임상상에 의한 분류, (3) 발생기전에 의한 분류, (4) 형태학적 분류 등이 가능합니다.

원인별 분류는 문헌별로 다양한 방법잉 제시되고 있지만 (Dixon 1996), 저는 Harrison 교과서의 담백한 분류를 가장 좋아합니다. 교과서를 약간 바꿔 표현하면 (1) 급성 위염, (2) 만성 (비특이성) 위염, (3) 드문 형태의 위염으로 나누는 것이지요.

내시경 분류는 병리소견 중심의 Sydney 체계가 많이 쓰이고 있으나 그다지 만족스럽지 못합니다. 일본에서는 Kyoto 분류라는 자신만의 고유한 방법이 쓰이고 있습니다. 필자는 위염의 내시경 분류로서 Schindler 법을 좋아합니다.

1947년 위내시경의 아버지라고 불리는 Dr. Schindler(유태계 독일인으로 미국으로 망명하였습니다. Schindler는 유태인 성입니다. Schindler list라는 영화를 생각해보면 금방 이해가 됩니다)가 내시경 소견을 토대로 만성 위염을 표재성 위염, 위축성 위염, 비후성 위염으로 구분하였습니다. 우리가 매일 사용하는 용어인 chronic superficial gastritis(CSG)가 여기서 나온 말입니다.

Schindler 분류는 간단하다는 것이 단점이자 장점입니다. Sydney classification이 너무 복잡하여 임상적 의의와 correlation하기 어려운 반면, Schindler 분류는 간단하기 때문에 임상적 의미가 비교적 명확합니다. 표층성 위염은 별 의미를 부여하기 어렵고 위축성 위염은 암발생 위험이 다소 높은 군으로 보면 되고, 비후성 위염은 Borrmann type IV등과 감별을 요하는 상황으로 이해하면 되기 때문입니다.

Schindler 분류의 가장 큰 단점은 의학연구 분야에서 잘 사용되지 않는다는 것입니다. Sydney classification에 밀리고 있기 때문입니다. 그러나 위염의 육안소견에 따른 연구를 한다는 것은 그 분류자체가 모호하기 때문에 어차피 별로 의미는 없습니다. 자신에게 편하고 환자에게 설명하기도 좋은 분류법을 스스로 골라서 사용하는 것이 최선일 것으로 생각합니다. 이런 관점에서 저는 저만의 방법으로 내시경 위염을 분류하고 있습니다 (EndoTODAY 이준행의 위염 내시경 분류). 실용적인 접근법이라고 생각합니다.

2017년 4월 15일 금요일 저녁 6시-8시

[이준행의 위염 내시경 분류 (version: 2017-4-20)]

위염의 내시경 분류법은 Schindler 법, Sydney 법 그리고 일본 위염 분류 등이 있습니다. 어느 하나 우리나라 현실에 맞지 않습니다. 우리 고유의 분류법이 필요한데 아직 이 분야에 대한 논의는 부족합니다. 결국 제 스타일로 스스로 만들어 쓰는 수밖에 없었습니다. '이준행 위염 내시경 분류'를 생각해봅니다.

1) '비특이적 위염 (nonspecific gastritis)'은 가장 현저한 소견을 바탕으로 진단명을 쓴다. 부족하다고 느껴지는 경우에는 딱 한 가지 진단명을 덧붙인다. 예를 들면 '만성 위축성 위염'인데 화생성 변화도 무시하기 어려운 정도라면 '만성 위축성 화생성 위염 (chronic atrophic (and) metaplastic gastritis)'이라고 쓴다.

2) '특이적 위염 (specific gastritis)'은 각자의 기술법에 따른다.

• Lymphofollicular gastritis
• Helicobacter-associated gastritis - Helicobacter 감염과 관련된 proximal stomach의 diffuse redness를 특징으로 하고 일본에서는 hemorrhagic gastritis로 불리는 형태를 말합니다다. (위염에서 헬리코박터에 대한 검사와 치료가 불법이었던 2017년까지 chronic superficial gastritis of the proximal stomach로 부르도록 가르쳤던 종류입니다.)
• AGML (acute gastric mucosal lesion) - 내시경실에서 AGML을 만나면 가장 심한 곳에서 조직검사를 3점 정도 시행합시다 (H&E 염색). Helicobacter pylori 검사는 필요하지 않습니다.
• Radiation-induced gastroduodenitis
• Chronic erosive gastritis of the prepyloric antrum
• Other uncommon forms of gastritis (참조: Harrison 교과서)

3) Single erosion은 암을 배제해야 하기 때문에 따로 관리한다.

4) 기타

- 쓰지 말아야 할 진단명: 출혈성 위염, 담즙 역류성 위염

- 염증 소견이 거의 없는 경우 '정상'이라는 진단을 붙인다.

[2021-8-10. 한 외과 선생님 편지]

교수님, #2 정도였던가 #3 정도였던가를 지난 이후로 저는 DEX quiz 가 쉽게 느껴진 적이 한 번도 없었습니다ㅜㅜㅜ 매번 저의 무식함을 체감하며 정말 한참한참한---참 동안 고민하고 답안을 작성합니다..... 첨삭 메일을 받아 틀린 부분을 확인할 때마다 얼마나 화끈거리는지...... 그러면서 오늘 또 퀴즈 답안 제출합니다 ㅎㅎㅎㅎ 12일 목요일 내시경실에서 BOXIM 교습 때 곧 또 뵙겠습니다. 교수님 늘 감사합니다!!!

[2021-8-10. 이준행 답변]

수 년 간 내과적 training을 받은 전공의들이 fellow 수련을 시작하는 과정에 사용할 목적으로 개발된 DEX quiz입니다. 내과가 아닌 다른 분야의 선생님께는 상당히 어려운 문제일 수 있습니다. 배우는 과정 중간에 함께 모여 discussion하고 강의 듣는 것도 있어야 마땅한데 이러한 시간이 없이 혼자 독학하고 계시므로 더욱 어려운 것입니다. 그러려니 하시고... 힘 내세요.

[2022-12-26. 애독자 편지와 답변]

좋습니다. 문제를 풀면서 해설을 보면서 관련 자료를 뒤적이면서 공부해보자는 것이 DEX quiz의 취지입니다. 잘 하고 있습니다.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.