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[외래에서 만날 수 있는 여러 상황]

1. 외래 시간을 지키고 싶습니다. 그런데 예약 환자가 너무 많아요.

한 줄 답변: 예습, 복습을 하고 일찍 시작하세요.


우리나라 외래에서 한 환자의 진료에 주어진 시간은 2-3분입니다. 3분에 한 명 예약이 되었더라도 환자가 들어오고 나가는 시간, 의무기록 여는 시간, 처방하고 설명하고 기록하는 시간을 빼면 문진이나 결과 확인, 상황 판단 및 치료계획 수립에 사용할 수 있는 시간은 고작 1-2분 정도입니다. 아무리 짧아도 환자 한 명당 10분은 있어야 minimal한 정상 진료 흉내라도 낼 수 있습니다. 그러나 어떻합니까. 절이 싫으면 중이 떠나는 수 밖에 없다지만 우리는 떠날 곳도 없습니다. 우리나라 의료 현실이 마음에 들지 않는다고 다른 나라에서 의사 노릇을 할 수는 없으니까요. 오전에 50명 정도 진료하면서 외래 시간을 지연시키지 않는 저의 비법을 공개합니다.

1) 외래 전날 사전 결과 확인 및 의무 기록. 외래 전날 오후 혹은 저녁에 다음 날 오실 환자의 의무기록을 미리 정리합니다. 일부 PA 간호사의 도움을 받기도 하지만 결국 검사 결과를 확인하고, 내시경 사진과 CT 사진을 가져다 붙이고, 치료 계획을 고민하여 설명할 문구를 미리 써 두는 일은 전적으로 저의 몫입니다. 보통 1시간 30분 정도 걸립니다. 무척 힘들지만 환자를 위하여 봉사한다는 기분으로 임하고 있습니다.

2) 퇴원 환자 외래 의무기록 사전 작성. 퇴원 환자가 몇 주 후 외래를 찾아오면 입원 기간에 있었던 일을 상세히 기억하지 못하는 경우가 있습니다. 전공의가 작성한 퇴원요약을 결재할 때 미리 외래 방문시 보기 쉽도록 의무기록을 작성해 둡니다.

3) 다른 과 의뢰가 필요한 환자는 전날 담당 간호사에게 연락하여 미리 외래를 잡아둡니다. 환자에게 연락이 가게 되는데, 환자들은 '뭔가 이유가 있어서 수술을 받아야 하는구나' 등 나름대로 고민을 하고 상황을 받아들인 상태에서 외래에 오십니다. 훨씬 소통이 쉽습니다. 시간도 절약됩니다.

4) 설명 자료를 미리 만들어 둡니다. 저는 15년 전부터 외래설명자료를 만들어 사용하고 있습니다. 여러 상황에 대한 모듈화된 진료가 가능합니다. 내용을 의무기록으로 옮겨두면 소통에 큰 도움이 됩니다. 설명서, 팜플렛 등을 준비하는 것도 좋습니다.

5) 외래를 약속시간 15분 전에 시작합시다. 환자는 다른 환자로 인하여 자신의 외래진료가 조금 늦어지는 것에 대해서는 관대합니다. 그러나 의사가 진료를 늦게 시작하여 자신의 외래진료가 늦어지는 것에 대해서는 크게 화를 냅니다. 당연한 일입니다. 일찍 시작합시다. 습관적으로 외래를 늦게 시작하는 분들이 계시는데, 어떠한 이유로도 용납되지 않습니다.

6) 외래에서 판단이 어려운 환자에 대하여 오래 고민한다고 문제가 해결되지 않습니다. 환자에게 솔직히 이야기하는 것도 나쁘지 않습니다. "정확한 판단이 어렵습니다. 일단 기본 검사를 하시고 다음 주에 오시기 바랍니다. 제가 좀 더 고민해보고 다음에 잘 설명드리겠습니다"라고 이야기하면 어떻겠습니까? 물론 약속은 지켜야 합니다. 외래가 끝난 후 찬찬히 고민하면 됩니다. 책도 찾아보고, 문헌 검색도 하고, 동료 및 선후배와 상의하여 답을 찾으면 됩니다. 그게 환자에게도 좋은 일입니다.

7) 설명에 시간이 오래 걸리는 환자에게는 "다른 환자를 먼저 진료하고 맨 마지막에 충분한 시간 여유를 가지고 설명하겠습니다"라고 양해를 구해 보십시오. 한두시간 기다리시는 분 많습니다. 대신 맨 마지막에 충분히, 정말 충분히 상담하고 설명해주셔야 합니다.

8) 실행가능한 스케쥴로 예약을 잡아야 합니다. 평균적으로 외래가 4시간 걸리면, 4시간에 분산하여 예약을 잡아야 합니다. 뻔히 4시간 걸릴 줄 알면서 3시간 스케쥴로 예약을 잡으면 뒤쪽으로 갈수록 환자가 밀립니다.

* 참고: EndoTODAY 이준행 진료비법


2. 환자/보호자가 진료 내용을 녹음하는데요.

한 줄 답변: 녹음은 적법한 일입니다. 막을 방법이 없습니다. 적응하는 수밖에...


참 어려운 이슈입니다. 환자 본인이나 보호자가 진료실에서 의사와의 대화내용을 녹음하는 분들이 늘고 있습니다. 이 문제를 어떻게 이해해야 할까요?

저는 이런 일까지 있었습니다. ESD를 위하여 입원한 환자(70대 여성)에게 궁금증이 없는지 물었더니 뜻밖의 답변이 돌아왔습니다. "선생님께서 외래에서 설명한 내용을 녹음하여 듣고 또 들었기 때문에 궁금한 것이 하나도 없습니다." 물론 저는 녹음 사실을 몰랐습니다. 이와 같은 환자가 얼마나 되는지 알 방법도 없습니다. 녹음이 너무 쉽기 때문입니다. 스마트폰이면 충분합니다. 의사 얼굴에 들이댈 필요도 없습니다. 녹음 버튼을 누른 후 스마트폰을 호주머니에 넣어도 녹음이 잘 됩니다. 삼성, LG, 애플 스마트폰 모두 녹음기능이 놀랍습니다. 너~~~무 잘 만들었습니다. 막을 방법이 없습니다. 모든 환자가 대화 내용을 녹음하고 있다고 가정하고 진료하는 수 밖에 없습니다. 병원 감염 예방의 기본 원칙인 universal precaution이 여기에도 적용됩니다. 늘 조심해야 합니다. 늘 바른 말을 사용해야 합니다.

환자들은 스스로 잘 치료받기 위하여 녹음하는 것입니다. 무슨 흠을 잡으려는 경우는 드물 것 같습니다. 선의의 녹음이라는 이야기입니다. 그렇더라도 뭔가 문제가 꼬이면 녹음된 내용으로 트집잡을 일도 가능할 것 같습니다. 그러니 늘 조심해야 합니다. 의료가 점점 건조해지고 있습니다. 그런데 막을 방법이 없습니다. CCTV를 의식해가며 아이들을 돌봐야 하는 선생님이나, 그런 선생님에 의지해야 하는 아이들이나, 녹음을 의식하며 진료해야 하는 의사나, 그런 의사에게 진료받아야 하는 환자나 모두 피해자입니다. 불쌍한 노릇입니다. '불신의 비용'치고는 너무 가혹하지만 막을 방법이 없습니다.

법적 측면은 이렇습니다. 제가 이해하기로는 녹음 자체가 위법은 아닙니다. 의사에게 동의를 구한 후 녹음하는 것뿐만 아니라, 몰래 녹음하는 것도 위법은 아닙니다. 심지어 증거능력도 있습니다. 같은 공간에서 대화를 나눈 당사자 모두가 대화내용에 대하여 일정부분 지분이 있다고 해석되는 것 같습니다. 막을 방법이 없습니다.

의사는 원하지 않는데 환자나 보호자가 녹음을 원하면 어떻게 대처하는 것이 좋을까요? "죄송합니다만, 진료에 방해될 수 있으니 녹음은 자제해 주시기 바랍니다." 정도가 최선일 것 같습니다. 기분이 상하지 않게 조심스럽게 요청해 보는 것이지요. 과거 제 경험으로는 정중히 부탁하였음에도 불구하고 꼭 녹음을 해야겠다고 우기는 환자나 보호자는 없었습니다. 혹시 있더라도 막을 방법이 없습니다. 다시 한번 요청해 보는 수밖에...

"죄송합니다만 다시 한번 부탁드립니다. 녹음을 자제해 주십시요. 마이크 앞에서는 연예인들조차도 부자연스럽기 마련입니다. 하물며 평범한 의사인 저는 마이크가 무섭습니다. 마이크 앞에서는 가슴이 두근거리고 눈앞이 캄캄해집니다. 도무지 정확히 판단하고 있는지 자신감도 사라집니다. 너무 떨려서 말도 잘 나오지 않습니다. 진심입니다. 그걸 어떻하겠습니까? 저는 의사입니다. 연예인이 아닙니다. 그래서 다시 한번 부탁드립니다. 녹음은 하지 말아 주셨으면 좋겠습니다. 환자분을 위해서 드리는 말씀입니다. 제가 환자분을 위하여 자연스러운 분위기에서 최선의 선택을 하도록 도와주시면 감사하겠습니다. 이렇게 부탁드렸음에도 불구하고 꼭 녹음을 해야겠다고 말씀하시면 저로서는 어쩔 수 없습니다. 그래서 다시 한번 부탁드립니다."

저는 대부분의 환자를 표준 module을 이용하여 진료하고 있습니다. 일전에 소개드린 외래설명자료가 그것입니다. 이것은 제가 대형병원에서 좁은 영역의 진료만 담당하고 있기때문에 가능한 일입니다. 사실 저는 절름발이 의사입니다. 위암과 위식도역류질환에만 집중하는 이상한 의사입니다. 변비 환자가 오면 벌써 가슴이 두근거립니다. 당뇨는 말할 것도 없고..... 조기위암 내시경치료에 집중하는 ultra-selective specialist의 삶이 그리 만족스럽지는 않습니다. 그래도 참고 사는 것이지요. 큰 의료 시스템의 한 부속이라는 운명을 받아들이고 있습니다. Ultra, super, selective, specialist라는 부속도 필요한 것은 사실이니까... 저는 저에게 주어진 역할을 잘 하려고 노력할 뿐입니다. 엄청 노력하고 있습니다. 여하튼 specialist로서 뻔한 환자만 진료하고 있는 제게는 녹음이 큰 이슈는 아닙니다. 환자나 보호자나 제 3자가 녹음을 원하면 말리지 않고 있습니다.

요약합니다. 막을 방법이 없습니다. 그러니 적응하는 수밖에... 모든 환자가 녹음하고 있다고 가정하고 늘 조심하는 수 밖에 없습니다.

* 참고: EndoTODAY 진료 내용을 녹음하는 분들에 대하여


3. 환자가 의무기록 변경을 요구하는데요.

한 줄 답변: 의무 기록은 지울 수 없습니다. 다만 추가할 뿐입니다. 과거의 기록은 모두 확인할 수 있어야 합니다.


저는 환자에게 이렇게 설명하고 있습니다. "의무기록 자체가 공문서입니다. 한번 기록한 내용은 영원히 남습니다. 없애면 안되는 일입니다. 오타 등을 고치더라도 다 기록을 남기도록 되어 있습니다. 종이 문서의 경우 틀린 곳을 두 줄로 긋고 새로운 내용을 쓴 후 고친 시간과 고친 사람의 이름을 쓰고 서명을 남깁니다. 전자차트의 경우 두 줄을 그을 수 없기 때문에 원래의 내용을 그대로 두고 하단에 '위 내용 중 어떠어떠한 부분은 오류인데 이러이러한 이유로 언제 누가 어떻게 고친다'고 덧붙이는 방법을 쓰시기 바랍니다."

2015년 4월 22일 저녁 개업의 선생님들을 모신 (저의 마지막) 제약회사 주관 심포지엄에서 아래와 같은 답변을 받았습니다. "몇 개월 전 외래기록의 '과거력: 3년 전 내시경에서 역류성 식도염이 있다고 들음’ 부분을 지워달라고 요청한 환자가 있었습니다. 어떻게 답변해야 좋을까요?”

이런 경우는 대부분 암보험이나 실손보험 등 사적 건강보험과 관련되어 있습니다. 보험 계약자의 고지의무에 대한 것이지요. 몇가지 조건 혹은 fact를 생각해봅니다.

1. 과거 의무기록 내용은 환자 말씀에 따른 것입니다.

2. 의사가 무슨 목적을 가지고 환자가 이야기하지도 않은 것을 남겼다고 보기는 어렵습니다.

3. 과거 의무기록은 지울 수 없습니다. 변경내용을 확인할 수 있는 방법으로 수정할 수 있을 뿐입니다.

4. 의사는 경찰이 아닙니다. 환자 말씀의 진실성을 검증할 방법이 없습니다.

5. 만약 수정을 하더라도 환자 말씀에 근거할 수 밖에 없습니다.

이 모든 조건을 고려하면 다음과 같은 내용을 의무기록에 추가하는 것이 최선입니다. 과거의 기록은 그대로 두어야 합니다. 지우지 말고.

"3년 전 내시경에서 역류성 식도염이 있었다는 XXXX년 X월 X일 의무기록은 환자의 현재 기억과 다르다고 함. 환자 말씀에 의거하여 3년 전 내시경 소견을 변경함. 3년 전 외부 내시경: 정상"

환자를 위한다는 순진한 생각으로 의무기록을 수정하면 곤란합니다. 한번 쓴 의무기록은 절대로 없앨 수 없습니다. 절대로 없애면 안 됩니다. 환자에게 좋지 않은 결말이 벌어집니다. 돈을 받았다가 토해내야하는 상황이 벌어집니다.

의사는 환자에게 저렴하고 질좋은 의료서비스를 제공하면 됩니다. 환자가 별도로 계약한 사적 보험을 위하여 의무기록을 위조하면 안됩니다. 과거 의무기록을 없애는 것은 의무기록 위조에 해당합니다. 환자를 위한다는 순진한 생각으로 불법행위를 저지를 수 없습니다.

단순해집시다. 원칙은 지킨다. 예외는 없다. 끝.


4. 진단서에 진단일을 써 달라고 하는데요.

한 줄 답변: 진단일은 비워 두십시오. 진단일에 대한 정의가 없기 때문입니다.


진단일을 정하는 것은 매우 어려운 일입니다. 왜냐하면 "처음 진단"이라는 개념이 명확하지 않기 때문입니다. 물론 '진단일'의 개념을 질병통계를 내기 위하여 행정적으로 사용한 적은 있습니다. '몇 년도에 위암 환자 몇 명' 정도의 통계를 얻기 위한 대강의 자료를 말하는 것입니다. 그러나 사적 계약 영역인 (암) 보험금 급여여부 판정을 위한 '진단일'의 의미를 국가나 공적인 기관에서 정한 적은 없다고 알고 있습니다. 저도 그런 내용을 듣거나 배운 적은 없습니다.

내시경으로 발견한 암을 생각해봅시다. 내시경 검사로 암을 의심한 날, 내시경 조직검사를 판독한 날, 내시경 조직검사 결과지가 의료진에게 전달된 날, 의료진이 파악한 내용을 환자에게 통보한 날 등 여러 날짜가 다 암 진단과 관련된 날입니다. 내시경에서 암 의심으로 의사가 결과지에 '위암'이라고 썼는데 조직검사에서 암으로 확인되지 않았다고 합시다. 내시경 조직검사 재검을 통하여 위암으로 뒤늦게 확인되었다면 위암을 처음 진단한 날은 언제일까요? 여러 병원을 옮기면서 어렵게 진단한 경우는 더 말할 나위도 없습니다.

사실 의사는 '진단일'이 언제인가 따지기보다는 환자의 현 상태가 어떠한지, 어떤 치료가 최선인지, 더 좋은 결과를 위하여 혹시 빠진 것은 없는지 등 본질적인 문제에 관심이 많습니다. 환자의 경제적인 문제를 고려하지 않는다는 것은 아니지만 어느 것이 더 중요하고 급한가의 문제입니다. 의료진은 최소한의 비용으로 최대한의 효과를 얻기 위한 방법을 고민하고 환자와 상의합니다. 내 환자가 암보험으로 얼마나 큰 돈을 받을 수 있는가는 질병자체의 치료보다는 부수적인 문제입니다. 의사들이 정확히 알 수도 없습니다.

진단서는 최대한 객관적이고 명확하게 입증가능한 내용을 요약한 공문서입니다. 의사가 쓰고 싶은 바대로 혹은 희망하는 바대로 쓸 수 있는 그런 간단한 일이 아닙니다. 불명확하거나 너무 복잡한 내용은 '의무기록복사'로 대신하는 것이 정확성을 높이는 최선의 방법이라고 생각합니다.

예: 2016년 __월 __일 대장내시경에서 ______에 ___ cm 대장용종이 발견되어 포셉으로 조직검사를 하였고 이로서 용종이 제거되었음. 최종 조직검사는 선종으로 나왔음.

* 참고: 'MALT 림프종 의심'으로 의뢰되어 병리슬라이드 재판독 후 MALT 림프종으로 진단된 환자


5. 코드를 바꿔달라고 하는데요.

한 줄 답변: 코드는 전적으로 선생님 소신대로 내면 됩니다. 물론 나름대로의 근거는 필요하고 원칙은 따라야 합니다. 일관성이 가장 중요합니다.


코드는 일견 무척 단순한 작업일 것 같지만 사실은 애매한 경우가 많습니다. 크게 세 가지 이유가 있습니다.

(1) 자연 현상은 아나로그인데 코드는 디지털로 작성되기 때문입니다. 만약 90이상이면 A, 80점 이상이면 B라고 한다면 89.99면 어떻게 될까요? 한 사람은 90.01로 평가하고 다른 사람은 89.99로 평가하였다면, 사실 매우 비슷한 평가결과입니다. 그러나 코드는 A와 B로 크게 달라집니다. 사실 A가 정확한 것인지 B가 정확한 것인지 아무도 정해줄 수 없는 것도 많습니다.

(2) 어떤 목적으로 사용할 것인지에 따라 코드체계의 엄밀성이 달라집니다. 현행 코드체계는 공공적인 목적으로 대략적인 질병통계를 목적으로 하는 비교적 단순한 분류입니다. 겹치는 부분도 많고 빠진 부분도 많습니다. 개개인에게 엄밀하게 적용하기는 어렵다는 것이 현행 코드체계의 근본적인 한계점입니다.

(3) 의학은 빠른 속도로 발전하고 있고, 의료진간의 견해차도 큽니다. 과거에 암이 아닌 것으로 분류하다가 최근 암으로 분류되는 것도 있습니다. 물론 그 반대도 많습니다. 같은 상황을 가지고 한 국가에서는 암이라고 부르고 다른 국가에서는 아니라고 부르는 예도 있습니다. 한 국가에서도 의료진에 따라 견해차가 큰 상황도 많습니다. 특히 치료전과 치료 후의 결과가 다를 때에는 어떻게 코딩할 것인지는 정해져 있지 않기 때문에 의료진의 견해차가 매우 큰 영역입니다. 따라서 저희는 최대한 객관적인 사실(objective fact)에 근거하여 일관성있게 coding하고 있습니다.


[짧은 코딩 가이드]

Personal proposal for code of gastric neoplastic lesions (version 2015-12-5)
DiagnosisCode
Gastric adenoma, low grade dysplasiaD13.1
Gastric adenoma, high grade dysplasiaD13.1
Gastric carcinoma in situ이 용어 사용하지 맙시다.
Gastric intraepithelial carcinoma이 용어 사용하지 맙시다
Gastric carcinoma, lamina propriaC16
Gastric carcinoma, muscularis mucosaC16
Gastric carcinoma, submucosal invasionC16

* 참고: EndoTODAY 코드


6. 'Suggestive of cancer'는 암인가요, 아닌가요? - 용의자는 용의자고 범인은 범인입니다. 암의심은 암의심이고 암은 암입니다.

한 줄 답변: 병리결과의 suggestive나 suspicious는 일단 암이 아닙니다. 암 의심일 뿐이지요. 다만 내시경, CT 등 다른 검사에서 암으로 판단되면 추후 진단이 바뀔 수 있다는 전제 하에 암으로 코딩하는 경우가 있습니다.


자연현상은 analog인데 진단과 그에 따른 코드는 digital일 수 밖에 없습니다 (2011년 4월 23일 EndoTODAY).

의사의 진단과 치료법은 아나로그인 자연현상에 대응하면서 발전해왔습니다. 아나로그적인 치료원칙이란 불가능한 일이므로, semi-analog 혹은 semi-digital 성격의 단계적 치료법을 개발해 온 것입니다.

의사는 환자 평가를 기초로 아나로그 그래프에서 적당한 자리를 잡은 후 semi-analog인 단계적 치료법을 적용해 왔습니다. 학문적으로 정의할 수 없는 애매한 영역이 있다는 것은 의학의 근본적인 성격으로 이해되었지요. 애매한 상황에서 최선의 판단을 하는 것이 훌륭한 의사의 德이었습니다. 애매한 것을 애매하다고 인정하고 최선의 대책을 강구하는 것. 이것이 의학의 본질이었습니다.

그런데 어느 날 갑자기, 정부가 그리고 몇 년 후 보험회사가 의사에서 무리한 요구를 해 왔습니다. 암인지 아닌지 밝히라는 것이었습니다. 의사들은 말했습니다. "암은 암입니다. 암이 아닌 것은 암이 아닙니다. 그런데 애매한 것도 상당히 많습니다." 그러나 이 답변은 받아들여지지 않았습니다. 암인지 아닌지 둘 중 하나를 선택해야 한다는 것이었습니다. 그렇지 않으면 환자에게 금전적 손해가 생길 수 있다는 협박도 따라왔습니다. 이런 낭패가...

암을 치료하는 의사가 암 진단을 붙일 때에는 병리결과가 매우 중요합니다. 그런데 병리결과도 애매한 경우가 많습니다. 대표적인 경우가 suggestive of cancer 혹은 suspicious of cancer입니다. 암이라는 말입니까? 아니라는 말입니까? 이와 관련된 혼선은 끝이 없습니다.

암인지 아닌지의 구분은 생각만큼 명확하지 않습니다. 암의 진단은 디지털이 아니라 아나로그, 즉 일종의 스펙트럼으로 보면 좋습니다. 한쪽 끝은 누가 봐도 명확한 암이 있고 다른 쪽 끝은 누가 봐도 절대 암이 아닌 상황이 있습니다. 그런데 그 중간 영역도 제법 넓습니다. 의사들은 흔히 grey zone(회색지대)이라고 부릅니다. 이 영역에서는 의사들간 의견이 일치하지 않는 부분이 많습니다. 학문적으로 명확히 정립되어 있지 않고, 법적으로도 뚜렷하게 규정해 놓은 곳이 없습니다. 치료 전후 암진단 여부가 변경되었을 때에는 어떻게 할 것인지도 명확하지 않습니다. 환자들이 "병원마다, 의사마다 의견이 다른데 어떻게 된 것입니까?"라고 질문하는 영역입니다. 무척 답답한 심정이라는 것은 충분히 이해할 수 있지만, 명확하지 않은 것은 명확하지 않다고 말하는 수 밖에 없습니다. 그것이 가장 정확한 표현이기 때문입니다.

병리검사결과에 suggestive라는 표현으로 기술된 경우는 "강력히 의심되지만 확진은 아니다"고 보는 의사도 있고 "암이다"고 보는 의사도 있습니다. 즉 suggestive라는 형용사의 암여부에 대한 규정이 없는 것입니다. 그래서 병원별, 의사별 관례에 따라 치료하고 있는 형국입니다.

과거에는 아주 쉬었습니다. 설혹 두 의료기관의 질병상태평가(암인지 아닌지)가 다르더라도 암 강력 의심이나 암은 거의 비슷한 방법으로 치료하기 때문에 최선의 방법을 선택하여 치료하면 그만이었습니다. 그런데 최근 우리나라에서는 질병 code에 따라 의료급여를 다르게 책정하는 정책을 도입하였습니다. 같은 검사, 같은 치료를 받아도 암인 경우와 암이 아닌 경우 환자들의 경제적 부담이 달라지는 것입니다. 이로 인한 혼선이 적지 않습니다. 게다가 사적으로 가입한 암보험, 건강보험 등의 지급여부와 지급금액도 질병 code에 따라 달라지는 경향이 있습니다. 회사나 기타 직장에서도 질병 code에 따라 행정업무처리 절차와 내용이 달라지기도 합니다.

요컨데 회색지대에 속한 상황으로 나오면 의료(치료)적 측면은 큰 차이가 없는데, 의료외적인 사회적인 측면 (의료보험, 암보험, 회사생활)에는 차이가 큽니다. 어짜피 명확하지 않은 부분에서는 진료의 일관성이 중요하다고 생각합니다. 저희 나름의 관례에 따른 진단 및 치료를 생각하고 있습니다.

대한병리학회에서 2008년 발표한 "병리의사를 위한 소화기계 암등록에 대한 제안 (I)"에서는 suggest를 암으로 등록하는 것으로 권장하고 있습니다. 그러나 이 또한 한 학회의 의견일 뿐이지 의료계 전체의 의견이나 돈줄을 쥐고 있는 정부에서 동의한 것은 아닙니다.

병리결과의 suggestive나 suspicious는 일단 암이 아닙니다. 다만 내시경, CT 등 다른 검사에서 암으로 판단되면 추후 진단이 바뀔 수 있다는 전제 하에 암으로 코딩하는 경우도 있습니다. 여하튼 일관성이 가장 중요합니다.


7. 대장내시경에서 용종을 조직검사로 제거했는데 '용종절제술'로 바꿔달라는 요청이 있었습니다.

한 줄 답변: 제거는 제거고 절제는 절제입니다. 제거를 절제로 바꿀 수 없습니다.


[2014-11-20. 애독자 질문]

대장내시경에서 0.4cm 작은 용종을 조직검사로 간단히 제거하였습니다. 진단서를 "대장내시경에서 대장 용종 한개 발견되었고 조직검사 포셉으로 조직검사하면서 용종을 제거하였음"으로 써 드렸습니다. 며칠 후 "제거"를 "절제"로 변경 가능한지 문의가 들어왔습니다. 제거한 것도 일종의 절제(?)이므로 제거를 절제로 변경하면 절대 안되는 것도 아닌 듯 합니다. 이 사례는 분명 "용종절제술"이라는 보험 혜택을 위해서 써달라는 것이므로 안된다고 할 예정입니다.

최근에는 이런 식으로 진단서 단어를 바꿔달라는 일이 많아 당황스럽고 자존심이 상합니다. 선생님은 보통 이런 애매한 경우에 원칙대로 하실 듯 하지만...단어 변경은 안 해주는 게 맞겠죠? 일반 로컬은 참 이런 일이 많네요 ㅠㅠ

[2014-11-20. 이준행 답변]

우선 감사합니다. 제가 원칙을 지킨다고 생각해 주셔서 감사합니다. 그러나, 저도 원칙을 지키지 못할 때가 있습니다. 세상사가 원칙대로 되는 것은 아니니까요. 하지만 특별한 이유가, 아주 특별한 이유가 없을 때에는 원칙을 지킵니다. 사소한 이유로 지키지 않을 것이면 '원칙'이 아닙니다. "일단 지킨다"를 기본으로 삼기를 권합니다. 이 사례는 원칙을 파괴할 아주 특별한 이유가 없는 경우입니다. 당연히 원칙대로 갑니다.

진단서는 정확히 써 드리는 것이 원칙입니다. 의학적 견지에서 특히 대장내시경 분야에서 '절제'와 '제거'를 명확히 정의해 놓은 것은 없습니다. 논란은 가능하지만, 관행이라는 것을 무시할 수 없을 것 같습니다. 일반적으로 용종을 올가미로 잡고 조여서 전기를 통과시켜 자르는 것을 절제라고 부르고 있습니다. 이게 관행입니다. 저 같으면 관행을 존중하여 아래와 같이 설명할 것 같습니다.

"일반적 의미의 '용종절제술'은 아니었습니다. 용종절제술을 했을 때 "용종을 절제하였다"고 쓰는 것이 의료의 관행입니다. 조직검사를 해 놓고 '절제했다'고 말하지는 않습니다. 따라서 환자분 진단서의 '제거'를 '절제'로 변경하는 것은 곤란한 일입니다.

원하시면 다음과 같이 사실관계를 좀 더 명확하게 써 드리겠습니다. Fact를 쓰는 것이 진단서이기 때문입니다. "0.4 cm 대장용종이 발견되어 포셉으로 조직검사를 하였고 이로서 용종이 제거되었음."

진단서를 변경하면 기록을 남겨놓게 되어 있습니다. 처음 작성한 진단서와 수정한 진단서가 모두 의무기록에 남는다는 말씀입니다. "재발급 사유: 환자의 요청 (단어 변경)"으로 사유를 남기게 됩니다. 내용을 변경하여 재발급한 근거가 있어야 하기 때문입니다. 기록이 없으면 추후 실사에서 모두 문제가 됩니다. 보험금을 받는가 못 받는가는 진단서 문구에 의한 것이 아니라 fact에 의하여 결정된다는 점을 말씀드리고 싶습니다."

보통 진단서에는 정확한 fact만을 간결하게 언급하고 '상세내용 의무기록 참조'라고 쓰는 것이 환자에게 가장 유리합니다.


8. 보험회사 직원이 이것 저것을 물어보고 양식을 채워달라고 요구합니다.

한 줄 답변: 질문에 답할 필요가 없고 양식을 채워줄 이유가 없습니다. 의무기록을 복사하도록 안내하면 그만입니다.


의사는 환자의 건강정보에 대한 비밀유지 의무가 있습니다. 간혹 보험회사 직원이 "의무기록 복사 및 사본 발급 위임장"을 가지고 와서 질병에 대한 상세 내용을 꼬치꼬치 물어오는 수가 있습니다. 그러나 이런 경우 의사는 보험회사 직원으로부터 환자의 건강정보를 설명하고 해석해 주어야 할 의무가 없습니다. 어쩌면 설명하고 해석해서는 안 되는 것 같습니다. 저는 이렇게 말합니다. "'의무기록 복사 및 사본 발급 위임장'을 가지고 오셨으니 의무기록을 복사하고 사본을 발급해 가시기 바랍니다. 보다 상세한 설명이나 진료 과정에 대한 해석을 요구하는 것은 위임장의 위임 범위를 초과하는 것이라고 생각합니다. 설혹 환자가 실수로 지나치게 광범위한 위임을 했더라도, 저는 의사로서 환자의 건강정보 비밀유지 의무를 저버릴 수 없습니다."

간혹 보험회사 직원이 진단서 혹은 소견서 발급을 요구하는 수가 있습니다. 위임장에도 환자가 진단서나 소견서 발급을 부탁한다고 자필로 쓴 경우입니다. 저는 진단서에 진단명만 쓰고 내용에는 "상세내용 의무기록 참조"라고 딱 10 글자만 씁니다. 의무기록의 내용과 소견서의 내용이 조금 달라서 문제가 되는 것 보다는 "상세내용 의무기록 참조"라고 쓰는 것이 환자에게 유리하기 때문입니다.

보험회사 직원이 병원을 찾아와 의사에게 뭔가를 요구하는 것은 환자에게 돈을 더 주고 싶기 때문이 아닙니다. 뭔가 핑계를 잡아서 계약자에게 돈을 덜 주고자 하는 것입니다.

의사는 최대한 간결하게 응대하는 것이 좋습니다. "상세내용 의무기록 참조"를 잊지 마세요.


9. 며칠 쉬고 싶다고 진단서에 요양 기간을 써 달라고 합니다.

한 줄 답변: 근거 없는 요양 기간을 공문서(진단서)에 쓰면 안됩니다.


흔히 어디를 다치면 '몇 주 진단이 나왔다'는 말을 듣게 됩니다. 그 기간은 다 정해져 있는 것입니다. 사실 그 기간 동안 쉬라는 말도 아닙니다. 규정에 나와있을 뿐입니다.

내과 질환에는 '요양 기간'이라는 개념이 없습니다. 저는 조기위암 내시경치료에 4박 5일 CP (clinical pathway)를 이용하고 있습니다. 퇴원 후에는 (아주 힘든 일을 제외하고는) 일상 생활 복귀를 권합니다. 그런데 어떤 환자가 당분간 직장에 나가지 않고 집에서 쉬고 싶다면서 '2주 정도 자택 안정 가료가 필요하다'는 내용을 진단서에 써 달라고 요청하셨습니다. 저는 안된다고 말씀드렸습니다. 지금까지 모든 환자에게 "퇴원 후 일상적인 생활로 복귀하시고 당분간 힘든 일은 피하세요"라고 권했는데 그 환자에게만 '2주 정도 자택 안정 가료가 필요하다'고 써 드릴 수는 없는 일입니다. 현대 의료는 일관성이 생명입니다. 한 환자의 편의를 위하여 전체 의료를 망쳐서야 되겠습니까?

"사정은 이해하겠습니다만, 진단서에 '2주 정도 자택 안정 가료가 필요하다'고 쓰는 것은 불가능합니다. '공문서 위조(?)' 혹은 '가짜 진단서'에 해당하기 때문입니다. 대신 (모든 환자에게 드리는) 시술 후 환자 설명서('치료내시경 후 주의사항')를 회사에 제출해 볼 것을 권합니다"라고 친절(?)하게 말씀드렸습니다. 별로 좋아하는 기색이 아니었습니다. 의료는 만만한 것이 아닙니다. 공적인 계약하에 움직이는 정교한 시스템입니다. 일관성이 생명입니다.


[Random cases]

방사선 직장염(radiation proctitis)로 간헐적인 출혈이 발생할 수 있습니다. 현재의 표준 치료는 APC ablation입니다. 그러나 천공 등의 합병증이 가능합니다. 전립선암 방사선 치료 후 간헐적인 혈변을 보였던 환자의 S-상 결장경 도중 약간의 출혈이 보였습니다. 즉시 APC ablation을 해야 좋을지 저에게 문의가 들어왔습니다. 저는 "일단 진단하는 선에서 검사를 마치고 치료는 입원하여 정상적으로 대장 전처치를 한 후 시행할 것"을 권하였습니다. (1) 원래부터 간헐적인 출혈을 하셨던 환자이므로 저절로 멎을 수 있으며, (2) 지금의 출혈은 내시경 도중 공기를 주입하여 발생한 것일 수 있으므로 내시경을 빼는 것 자체로 지혈될 수 있으며, (3) 소작술 자체가 출혈을 조장할 수 있으며, (4) S-상 결장경 검사를 위한 전처치는 대장내시경을 위한 전처치보다 못하므로 문제가 생겼을 때 대처가 어렵고, (5) 생각보다 합병증이 많으므로 입원하여 충분히 준비하고 충분히 설명한 후 시행하는 것이 바람직하기 때문입니다.

* 참고: EndoTODAY 방사선 관련 위장관 손상


[FAQ]

[2017-6-29. 애독자 질문]

진단일에 대해 언급을 해주셨는데, 진단일하고 발병일하고 같은 개념인가요? 진단일은 의사가 해당 환자에 대해 진단을 내린 날짜라고 생각을 했었습니다.

[2017-6-29. 이준행 답변]

진단일은 '진단을 붙인 날'입니다. 문제는 '진단을 붙인다'는 것이 정확히 정의되어 있지 않다는 것입니다. 내시경으로 위암을 진단한 경우라면, 내시경 검사를 시행한 날인지, 조직검사를 한 날인지, 조직검사 결과가 보고된 날인지, 조직검사 결과를 환자에게 알려드린 날인지 선택이 어렵습니다. 만약 첫 조직검사에서 암이 나오지 않아 2달 후 추적 내시경에서 암이 나왔다면 더욱 복잡해지겠지요. 게다가 2달 전 조직검사를 retrospective하게 review하였더니 그때부터 암이었던 것 같다고 병리과 선생님이 comment를 붙였다면 거의 chaos입니다. 예전에는 대충 쓰면 되었는데요, 요즘은 상병특례, 실손보험 등 복잡한 이슈가 있어서 진단일은 비워두는 것이 상책입니다. 만약 진단일을 꼭 써 달라고 요청하는 환자가 있다면, 저는 아래와 같이 쓰려고 합니다. 아직까지 그런 사람은 한 명도 없었지만...

진단과 관련된 날짜는 아래와 같음
내시경 검사: 2017년 6월 29일
조직 검사: 2017년 6월 29일
조직 검사 결과 보고: 2017년 7월 2일
조직 검사 결과 확인: 2017년 7월 3일
환자에게 조직검사 결과 알림: 2017년 7월 5일
상세내용: 의무기록 참조

발병일은 병이 발생한 날인데 암 종류는 항상 "모른다"가 답입니다. 교통사고나 식중독 등에서만 정확한 시점을 알 수 있습니다. 폐렴은? 애매한데요... 증상발생일을 발병일로 할 수 밖에 없을 것 같습니다.




[References]

1) EndoTODAY 코드

2) EndoTODAY 보험

3) EndoTODAY 급여/비급여

4) 진단서 등 작성,교부 지침 (2015, 대한의사협회)

6) EndoTODAY 연구 단상 - 연구에 대하여. 그 공정성과 불공정성에 대하여

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.