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EndoTODAY 내시경 교실

[제14회 Web-seminar]

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제목: 위염과 위림프종

시간: 2017년 6월 5일 (월) 1시

등록: http://www.samsunghospital.com/home/info/scienceView.do?seq=22697

참석자: 136명, 98명 참석 (사전등록 대비 참석율 72%)

Webinar 화면과 목소리를 동영상으로 받아서 YouTube에 올렸습니다.

[Key slides]

* 참고: EndoTODAY 만성 위염

* 참고: EndoTODAY 위장관 림프종

[2017-6-5 web-seminar 질문]

너무 좋은 강의인데 외래시작 해야해서 아쉽습니다. 저녁시간에 재청취할 수 있도록 해주시면 감사하겠습니다.

[2017-6-5. 이준행 답변]

좋은 말씀 감사합니다. 하오나 현장감이 중요한 interactive seminar이므로 녹화 중계는 적절하지 않은 것 같습니다. 오늘 강의 내용 중 전반 2/3은 최근의 병원 내 강연의 내용과 겹칩니다. 아래 YouTube 동영상을 추천합니다.

* 참고: EndoTODAY 위염

[2017-6-5 web-seminar 질문]

HP 검사 대상자가 아닌 경우 비급여로 HP 검사를 시행했는데 HP 양성이 나왔을 때 HP 제균약제도 비급여인가요? 대상자가 아니면 검사와 치료가 모두 비급여로 알고 있었는데, 얼마 전 들은 바로는 검사만 비급여로 하면, 검사 양성시에 치료는 보험적용이 된다고 해서요.

[2017-6-5. 이준행 답변]

현재 우리나라 의료에서는 꼼수가 매우 많습니다. 매우 이상한 심평원 기준 한도에서 환자를 치료하기 위한 어쩔 수 없는 적응이기도 합니다. Hp 검사를 급여로 할 수 없는 상황이라면 '설명 후 비급여 검사'도 규정 위반입니다.
(1) 심평원 적응증이 아니면 검사와 치료가 모두 비급여이고, (2) 검사만 비급여로 하면 치료는 보험 적용이 된다고 하셨는데 제가 이해하는 있는 바로는 둘 다 잘못된 정보입니다. 둘 다 '임의 비급여'입니다. 둘 다 불법입니다. 심평원 적응증이 아닌 경우 헬리코박터 관련 검사 및 치료는 모두 임의 비급여, 즉 불법입니다.
다만 알 수 없는 이유로 임의 비급여를 모두 단속하지는 않고 있습니다. 단속할 여력이 없어서인지, 액수가 너무 작아서 무시하는 것인지, 아니면 정부에서도 규정을 바꿔야 한다고 생각하는데 절차와 여파가 복잡하여 그냥 대강 눈감아주고 있는 것인지는 알 수 없습니다. 단속되지 않고 있다는 것과 합법(=규정 준수)이라는 것은 다른 이야기입니다. 헬리코박터 관련한 대부분의 꼼수는 단속되지 않고 있는 사항이 구전되는 것일 뿐입니다.
* 참고: Helicobacter 치료와 국민건강보험
* 참고: 이준행 position statement

[2017-6-5 web-seminar 질문]

림프여포성위염 제균 치료 후 UBT 는 언제 f/u 하시는지, f/u 에서 UBT 양성 소견을 보였을 때 내성검사 혹은 2차치료 등을 고려 하시는지요?

[2017-6-5. 이준행 답변]

Hp 제균치료 후 UBT (+/- EGD)는 2개월 후에 시행합니다. 내성 검사는 현재 일상 진료에서 전혀 시행하지 않고 있습니다. Research setting에서만 선택적으로 시행할 수 있습니다.

1차 제균치료 실패에서는 반드시 2차 제균치료를 하고 있습니다. 2차 제균치료 실패에서는 환자와 상의 후 치료여부를 결정하고 있는데, 대부분의 환자가 3차 치료에 동의하고 있습니다. 3차 제균치료 실패 시에는 그냥 잊고 사시라고 권합니다. 더 좋은 방법이 없으니...

[2017-6-5 web-seminar 질문]

IDEN 2017 Ueo 선생님 강의 중 Kyoto system을 말씀하시면서 red streak는 Hp 음성이라고 하셨는데, 전 red streak를 chronic superficial gastritis로 받아들였습니다. 그런데, 오늘 chronic superficial gastritis의 대부분이 Hp 양성이라고 하셔서 좀 헷갈립니다. 두 설명이 상충되는 것 같습니다.

[2017-6-5. 이준행 답변]

매우 좋은 질문입니다. Chronic superficial gastritis의 정의가 명확하지 않기 때문에 발생한 혼선이라고 생각합니다.
Chronic superficial gastritis (CSG)는 아마도 위내시경의 아버지 Dr. Schindler가 처음 사용한 용어인 것 같습니다. 아래 그림과 같이 위축성 위염이나 비후성 위염이 아니면 모두 CSG입니다. Schindler의 CSG는 넓은 의미의 CSG이고 상당수가 Helicobacter 감염과 관련되어 있습니다.

일본에서 CSG는 조금 다른 방식으로 이해되고 있습니다. 2016년 내시경 세미나에서 소개된 바와 같이 일본에서의 CSG는 Hp 미감염자의 내시경 소견 (표재성 위염, 위저선 용종, 헤마틴) 중 하나로 간주되고 있습니다. 전정부에서 시작되는 선상의 발적을 말하며 위산 분비나 많은 상황에서 보이는 소견으로 이해됩니다.

요컨데 우리가 흔히 말하는 CSG는 Schindler의 CSG, 즉 넓은 의미의 CSG로서 Hp 감염자가 많은 반면, 일본 Kyoto 분류에서 말하는 CSG는 좁은 의미의 CSG로서 Hp 미감염자의 특징적 소견입니다. 일본의 의학용어는 여타 나라와 다른 경우가 많습니다. 일본 문헌을 볼 때 매우 조심해야 합니다. 이러한 내용을 강의 중 명료하게 나누어 설명하지 못하여 죄송합니다. 아래 두 자료를 참고하시기 바랍니다.
* 참고: Sun-Young Lee. Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection Korean J Intern Med 2016
* 참고 : 검진발견 소화성 궤양과 기타 위십이지장 질환 이선영. 2016년 내시경 세미나 강의

[2017-6-5 web-seminar 질문]

화생성 위염이 심할 때 제균치료가 큰 효과가 없는 것으로 알고 있습니다. 나이 드신 분들에게 화생성 위염이 명확하고 헬리코박터가 양성일 때 제균치료를 하는 편이 낫나요? 또 림프여포성위염도 제균치료를 하시는지 궁금합니다.

[2017-6-5. 이준행 답변]

헬리코박터 제균치료 후 화생성 위염이 일부 호전된다는 보고는 많습니다. 치료를 하고 싶지만 규정(심평원 적응증) 상 못하고 있을 뿐입니다. 림프여포성위염은 아무리 규정에서 못하게 하고 있어도 저는 치료를 하고 있습니다. 환자를 위하여.
* 참고: EndoTODAY 림프여포성위염

[2017-6-5 web-seminar 질문]

헬리코박터 치료가 한국에선 불법인가요? 이유는? 설명 부탁드립니다. 비급여 및 일반가로 처방하면 안되나요?

[2017-6-5. 이준행 답변]

박정희 독재정권 시대에 만들어진 의료보험 체계가 아직까지 상당 부분 계속되고 있는 관계로 우리의 국민의료보험은 매우 경직된 구조입니다. 심평원 적응증 이외는 모두 불법입니다. 그게 이유입니다. 제도가 그렇습니다. 아무리 전문가 의견이 있더라도 정부에서 정한 기준 밖이면 불법입니다. 그게 심평의학입니다. 암이나 궤양도 없는데 제균치료를 하면 모두 불법입니다. 비급여는 더욱 불법입니다. 일반가 처방도 불법입니다. 그게 우리의 경직된 국민의료보험입니다. Off-label 치료를 허용하는 것이 유일한 방법 아닌가 생각합니다.

[2017-6-5 web-seminar 질문]

국가암검진에서 위내시경 검사 간격은 2년입니다. 위축성/화생성 위염이 있는 분에게 2년 간격의 암검진을 권해도 좋을까요?

[2017-6-5. 이준행 답변]

내시경에서 기술된 위축성/화생성 위염이라는 이유 하나만으로 내시경 검사 간격을 줄여야 한다고 생각하지 않습니다. 내시경 질관리가 형편없는 상황입니다. 충분한 교육도 받지 못한 상태에서 내시경을 잡고 계신 분도 적지 않습니다. 위축성/화생성 위염 진단에 대한 통일된 기준도 없습니다. 특정하기는 어렵지만 고령에서 80-90% 이상이 위축성/화생성 위염으로 진단되는 검진 기관도 있는 것 같습니다. 만약 '내시경에서 기술된 위축성/화생성 위염'만으로 검사 간격을 단축시킨다면 검진 대상자의 대부분에게 1년 간격으로 검사하도록 권하는 것과 다를 바 없습니다. 개별적으로 접근해야 할 것 같습니다. 환자의 나이, 병력, 가족력, 내시경 소견 등을 종합하여 검진 간격을 조절하는 것이 맞다고 봅니다.

[2017-6-5 web-seminar 질문]

검진 위내시경상 200여개정도에서 1개정도 위암이 나오는 것 같은데, 교수님은 어떤가요? 식도암을 잘 발견할수 있는 방법으로 교수님은 어떻게 하시나요? 위내시경 검사상 검사시간은? 몇 분 정도 하시나요?

[2017-6-5. 이준행 답변]

일반적인 검진에서 300명에 1명 정도 위암이 발견되고 있으며 그 중 3/4은 조기위암입니다. 식도는 들어가면서 30초, 나오면서 30초 정도 관찰하고 있습니다. 식도암을 잘 발견하는 특별한 비결은 없지만, (1) 내시경 검사 전 반드시 문진을 시행하여 증상을 살피고, (2) 상부식도를 빠져 나올 때 매우 속도를 낮추고 있습니다. 간혹 상부식도암을 놓치는 경우가 있기 때문입니다. 일반적인 위내시경은 5분 정도 하고 있습니다. 7분 정도 하는 것이 바람직하겠지만 워낙 빨리 보는 습관이 있어서 5분 정도 하고 있는 실정입니다. 문진하고 진정제 투약하고 환자 당 5분 정도 검사하면 한 시간에 5명 검사가 빠듯합니다.
* 참고: EndoTODAY 위내시경 질관리

[2017-6-5 web-seminar 질문]

임신부 내시경은 수면으로 혹은 일반으로 하시나요? 진정약제는 어떤 것을 쓰시나요?

[2017-6-5. 이준행 답변]

진정 내시경으로 하는 경우가 많고 midazolam을 쓰고 있습니다. FDA 등급이 걱정이기는 합니다. 임신시 내시경에 대한 보다 자세한 정보는 아래에 소개한 산부인과 교수님의 글을 참고하시기 바랍니다.

내시경 관련 약물의 FDA 등급은 아래와 같습니다.

Cotton and William's Practical Gastrointestinal Endoscopy (7판, 29쪽)에는 아래와 같이 언급되어 있습니다.

"Pregnancy and lactation: Although this area has not been extensively studied, meperidine alone is preferred for procedural sedation during pregnancy. Midazolam, although listed as caterogy D by the US FDA, can be used in small doses in combination with meperidine. If deep sedation is required it should performed by an anesthesiologist. Concentrations of sedatives and analgesics vary in breast milk after procedureal administration. In general, breast-feeding may be continued after fentanyl administration, which is perferred over meperidine during lactation. Infants should not be breast-fed for at least 4 hours following maternal administration of midazolam."

2017년 2월호 Gastroenterology에 임신과 내시경에 대한 미국 registry 결과가 발표되었습니다. 결론은 아래와 같았습니다 (Ludvigsson JF. Gastroenterology 2017).

"In a nationwide population-based cohort study, we found endoscopy during pregnancy to be associated with increased risk of preterm birth or small for gestational age, but not of congenital malformation or stillbirth. However, these risks are small and likely due to intrafamilial factors or disease activity.
Adverse pregnancy outcomes are rare in women undergoing endoscopy during pregnancy. Potential excess risks, if any, seem minimal and should be weighed against the need for timely investigation and treatment of women where an underlying GI disease may be a more severe threat to pregnancy outcome than the endoscopy."

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