위암 1,000. EndoTODAY 이준행

[Gastric cancer 642 - Borrmann type 4. Is it an antral type?]

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AGC Borrmann type 4 limited in the antrum may cause gastric outlet obstruction without definite mucosal lesion. It is esay to miss, so high index of suspicion is required.

[2018-7-17. 애독자 질문]

검진 위내시경에서 위각부 진행성 위암으로 의뢰된 40대 후반 여성 환자입니다. 외부 사진을 보면 비교적 젊은 환자의 내시경인데도 음식물이 남아있으며, 위각부 궤양, 전정부의 abnormal fold thickening 및 luminal narrowing 소견으로 보만 4형 진행성 위암을 시사하는 소견이었습니다.

위각부에 궤양이 있으나 retroflexion view에서 cardia가 조금 가까워보였고, 가깝게는 lower body, 멀게는 midbody까지 암 침윤이 있을 것으로 판단되었습니다. Pyloric ring은 좁아져 있으나 통과는 가능하였고, 십이지장 구부까지 침범된 소견이었습니다. 외부 조직검사에서는 위각부 궤양에서는 암으로 나왔으나 전정부 조직검사에서는 암이 나오지 않았습니다.
의뢰 후 본 병원에서 재검(첫 검사 10일 후)을 하였고 대부분 소견은 비슷했지만 pyloric ring을 통과할 수 없었습니다. 음식물로 인하여 위체상부 대만 및 기저부를 확인하기 어려웠으나 외부 사진을 참고해 이 부위는 sparing 된 것으로 판단하여 antral type의 보만 4형 진행성 위암으로 impression을 잡았습니다.
최종 pathology는 T4aN2 AGC (Middle third and lower third, Center at antrum and lesser curvature, Borrmann type 4, tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated, 9x7 cm, invades serosa, free resection margin, pN2)였습니다.
예상대로 MB까지 involve가 된 암이었으나 문득 이것이 antral type B-IV의 정의에 맞는 것인지 궁금하였습니다. Antral type은 문자 그대로 antrum에만 국한되어야 붙일 수 있는지, 아니면 B-IV 특성상 주위로 spreading이 가능하기 때문에 이 증례처럼 epicenter가 antrum이면 충분한지 문의드립니다.

[2018-7-19. 이준행 답변 질문]

진행성 위암은 보만 분류가 적용됩니다. 보만 4형 진행성 위암을 subtype으로 나누기도 하지만 합의된 정의가 있는 것은 아닙니다. 여러 자료를 다시 살펴보았습니다만, 정현용 교수님께서 내시경 세미나 강의록에 요약해 놓은 것이 가장 일반적인 내용 같습니다. 정교수님께서는 '유문 협착형'과 '광범위 침윤형'을 언급하고 계십니다. 이중 '유문 협착형'이 제가 2013년 2월 24일 EndoTODAY를 통하여 소개한 antral type 보만 4형 진행성 위암과 같다고 생각됩니다.
45회 내시경 세미나. 정현용 (PDF)
2016년 Clin Endosc에 박무인 교수님께서 기고한 논문(Borrmann Type 4 Advanced Gastric Cancer: Focus on the Development of Scirrhous Gastric Cancer)에는 아래와 같은 그림이 있습니다. 좌측 아래의 'Borrmann type 4 AGC: diffuse, common in antrum and pylorus' 라고 설명된 부분입니다. 일본에서는 Borrmann type 4라고 부르면 주로 antral type을 말하는 모양입니다. 우리가 보만 4형 진행성 위암이라고 부르는 위체부와 fundus의 diffuse한 병소에 대하여 일본에서는 linitis plastica나 schirrhous gastric cancer라는 용어를 사용하고 있어 다소 혼란스럽습니다.

저는 보만 4형 진행성 위암에 대한 일본식 용어(linitis plastica, schirrhous gastric cancer등)는 피하는 것이 좋겠다고 생각합니다. 그냥 모두 보만 4형 진행성 위암으로 부르는 것이 좋겠습니다. 다만 전정부에 국한된 소수의 특수한 경우를 antral type이라고 따로 명명하자는 것이 저의 제안입니다. 즉 antral type은 '보만 4형 진행성 위암'의 부분집합인 것인지요.

제가 antral type을 특별히 따로 언급하는 것은 무슨 이유일까요? Antral type이라는 것을 모르고 있으면 진단을 못하는 경우가 발생하기 때문입니다.
EndoTODAY 2013-2-26 내시경 검사에서 miss 하였던 antral type B-IV
그렇다면 어떤 경우를 antral type이라고 부르는 것이 좋을까요? Antrum과 pyloric ring에 국한된 경우만을 antral type으로 부르는 것이 좋을지, 좀 더 넓더라도 epicenter가 antrum이면 모두 antral type으로 부를지 고민이 아닐 수 없습니다. 저는 이대 병원의 2015년 논문의 아래 table을 소개하고 싶습니다. Lower 1/3에 국한된 경우가 16/7% 있었습니다. 저는 이들만을 antral type 보만 4형 진행성 위암으로 부를 것을 제안합니다.
대한상부위장관헬리코박터학회지 2015;15:166
이런 관점에서 선생님의 증례는 antral type이라고 부르지 말 것을 권합니다. 그냥 위를 거의 involve하여 심지어 pyloric ring까지 침윤된 그냥 보통의 보만 4형 진행성 위암으로 생각하면 어떨까요?
요약합니다. 보만 4형 진행성 위암 중 전정부에 국한된 경우만을 antral type으로 부릅시다. 점막 병소와 주름 비후 없이 전정부와 날문이 두꺼워지면 obstruction 증상을 일으키는 것이 특징입니다.