Gastric cancer involving the pyloric ring. 날문 위암. EndoTODAY 이준행

[Gastric cancer 949. Gastric cancer involving the pyloric ring. 날문 위암] - 終

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ECR 022

들문 (cardia) 위암과 날문 (pylorus) 위암은 내시경 절제술 시 절제여분을 확보하기 어렵습니다. 그나마 들문 위암은 식도에서 접근하고 위에서 retroflection으로 접근하여 넉넉하지는 않지만 약간의 negative resection margin을 만들 수 있습니다. 그러나 날문 위암은 십이지장에서 retroflection을 하여 시술할 수 있는 경우가 많지 않아서 시술이 매우 어렵습니다. One piece resection을 하지 못하거나 원위부 positive resection margin이 되기 쉽습니다. 절제변연이 부족한 부분에 대하여 monopolar coagulation이나 APC를 이용한 소작술을 추가하기도 하지만 마음이 편치 않은 것은 사실입니다.

날문에 걸친 위암을 가진 환자에게는 다음과 같이 설명하고 있습니다.

"재발률을 낮게 유지하기 위하여 병소의 4 방향에 어느 정도의 여분을 두고 절제하고 있습니다. 그런데 병소의 위치가 음식이 나가문, 즉 위와 십이지장의 접합부인 날문에 근접한 경한는 한두 방향의 여분은 확보할 수 없습니다. 여분이 부족하다고 모두 재발하는 것은 아니며 무조건 수술하는 것도 아닙니다. 다만 재발률이 보통의 경우보다 약간 더 높다고 생각하시면 무난합니다. 통상의 재발률은 5% 정도로 보고 있는데, 이보다 약 2배 가량 위험하다고 추정하고 있습니다. 날문은 좁은 공간입니다. 여분을 확보한 상태에서 내시경점막하절제술(ESD)가 곤란하면 내시경점막절제술(EMR)이라는 조금 다른 방법으로 분할절제를 하기도 합니다. 날문 근처에서 시술하면 그 부분이 다소 좁아지게 됩니다. 간혹 음식물이 통과하지 못할 정도의 협착이 발생할 수 있습니다. 내시경 확장술 혹은 수술로 치료하고 있습니다." (2024년 12월 24일 현재)

2024년 현재 날문 위암의 재발률에 대한 대규모 자료는 발표된 바 없지만, 개인적으로도 드물게 국소재발을 경험하고 있습니다.

65세 여성이 날문에 인접한 위암 의심으로 의뢰되셨습니다. 외부 슬라이드 재판독은 tubular adenoma with high grade dysplasia and suspicious carcinomatous transformation이었습니다.

ESD는 어려웠지만 일단 육안적으로 완전 제거가 되었다고 판단하였습니다. 약간 piece resection이었으나 reconstruction은 가능하였고 병리결과 절제 변연이 충분치 않았습니다.

3년 후 추적검사에서 날문 국소 재발이 의심되었고 조직검사는 tubular adenoma with high grade dysplasia였으나 위암 치료부위였으므로 조직검사 결과와는 무관하게 위암 재발로 추정하였습니다.

Distal antrum, pyloric ring, duodenum까지 점막에 암이 관찰됩니다. 점막하층은 ESD로 인한 fibrosis가 현저합니다.
십이지장 부르너샘 상방까지 암이 있으므로 십이지장 침윤이 있다고 판단됩니다.

수술 2년 후 추적 검사에서 재발 소견이 없었습니다.

* 참고: EndoTODAY 조기위암 내시경 절제술 후 국소 재발