DEX 10회 해설. EndoTODAY 이준행

[Description exercise 10 해설] - 終

[잔소리 한마디]

삼성서울병원 내시경실에서 환자에게 제공하고 있는 '내시경 검사 후 주의사항'도 한번 읽어보시기 바랍니다.

Case 64.

진단: Lymphofollicular gastritis

[이준행 comment]

내시경 용어의 크기 기준에 대하여 잠시 생각해 보았습니다.

한 전공의 선생님의 답변과 또 다른 군의관 선생님의 답변에 조금 길게 comment 해 보았습니다.

일본인들이 "결절성 위염 (nodular gastritis)"이라고 이름지은 것은 무척 당혹스러운 일입니다. 대부분의 결절성 위염에는 결절은 없기 때문입니다. 결절성 위염에 결절이 없다??? 대부분 과립(granule)입니다. 2010년 발간되어 현재까지 표준 내시경 교과서로 사용되고 있는 '전공의와 개원의를 위한 소화기 내시경 아틀라스' 100쪽을 보면, 결절성 위염의 subtype을 2-3mm 이상은 nodular pattern, 1-2mm 정도는 granular pattern으로 분류하고 있습니다. Nodular gastritis의 subtype을 nodular pattern과 granular pattern으로 나눈 셈입니다. Nodular pattern의 nodular gastritis는 동어 반복입니다. 용의의 정의 측면에서도 틀렸습니다. Nodule은 보통 5mm 이상일 때 사용하는 용어이므로 2-3mm인 것을 nodular pattern으로 부르는 것도 옳지 않습니다. 게다가 (non-nodular) granular pattern의 nodular gastritis라는 말은 더욱 이상합니다. Nodule이 없는 nodular gastritis??? 온통 이상합니다. 그냥 일본의 전통일 뿐입니다. 그래서 저는 lymphofollicular gastritis라는 용어를 선호합니다. Nodular gastritis라고 답하였다고 혼내지는 않습니다. "논리적으로 이상하고 倭色도 진한 표현은 피하는 것이 나을텐데..."라고 저 혼자 생각할 뿐입니다. 내시경 영역에서 일본의 영향력은 너무 막강합니다. 일본을 완전히 부정하면 내시경 자체가 성립하지 않습니다. '조기 위암'이라는 개념을 부정하고 내시경을 할 수 없는 것처럼 말입니다. 우리도 힘을 모아 우리 자체의 용어를 정립할 때입니다. 그게 진정한 독립 아닐까요? 내시경 선배로서 부끄러울 따름입니다.

참으로 애매한 문제입니다. Helicobacter 검사의 적응증이 미정입니다. 일단 헬리코박터가 있을 때에 어떤 조건에서는 꼭 치료를 하고, 또 다른 조건에서는 선별급여로 처방할 수 있습니다. 그런데 어떤 조건에서 헬리코박터를 검사해야 하는지가 정해져 있지 않습니다. 이 부분에 대해서는 토론과 가이드라인 제정이 필요합니다. 일단 저의 position statement를 보시기 바랍니다. 치료는 적극적으로 하되 진단은 다소 유보적인 입장입니다. 다만, lymphofollicular gastritis에서는 꼭 검사하고 꼭 치료하는 것이 좋겠습니다. 비록 선별급여이더라도.... lymphofollicular gastritis를 보았다면... 환자가 원하던 원하지 않던 일단 검사를 하고 이후에 외래에서 제균치료를 강하게 권하시기 바랍니다.

* 참고: EndoTODAY lymphofollicular gastritis

Case 65

진단: Helicobacter gastritis

[이준행 comment]

Portal hypertensive gastropathy를 생각하신 분이 계셨습니다. 임상상을 알면 쉽게 구분할 수 있겠지만 내시경 소견만으로는 다소 어려울 수 있을 것 같기도 합니다. 그러나 H. pylori gastritis에서는 부종은 덜한 편이고 불규칙한 발적이 현저한 점을 고려하면 구분할 수 있을 것 같습니다.

한 선생님께서 acute H. pylori-gastritis라는 진단을 주셨기에 H. pylori 감염에서 acute의 의미에 대하여 생각해 보았습니다.

Hemorrhagic gastritis라고 답을 주신 분이 계셨습니다. 과거에는 hemorrhagic gastritis라고 부르기도 하였고, 일본에서는 아직도 그렇게 부르고 있기도 합니다. 그러나 여러 이유로 우리나라에서는 hemorrhagic gastritis라는 용어를 쓰지 말 것을 제안합니다. 환자가 너무 놀라거든요. 혈성 구토, 혈변 등이 없던 환자에서 hemorrhagic gastritis라는 용어를 쓰지 맙시다.
아래 강의 동영상을 한 번 보시기 바랍니다.

아래 quiz를 풀어보세요.
PDF 1.8M. 건국대 이선영 교수님의 위염 quiz 문제와 해설 (2021-9-13)

* 참고: EndoTODAY 헬리코박터 위염

Case 66. History of liver cancer treatment

진단: Radiation gastroduodenitis with bleeding (더 정확히 말하면 gastroduodenopathy가 맞습니다. 왜냐하면 RT에 의한 손상은 염증이 현저하지 않으므로... 그러나 관례상 모두들 gastroduodenitis라고 부른답니다.)

[이준행 comment]

Numerous hemorrhagic spot이라고 기술하신 분이 계신데요.... numerous petechiae 혹은 numerous hyperemic spot이 더 좋겠습니다. 왜냐하면 실제로 numerous한 곳에서 피가 난 것은 아니니까요.

* 참고: EndoTODAY 방사선 관련 위장관 손상

Case 67. History of chronic liver disease and melena

진단: Gastric varix with evidence of recent bleeding

[이준행 comment]

아래 증례도 참고하세요.
Gastric varix로 인한 출혈이었고 Histoacryl injection 으로 지혈되었음. Histoacryl에 lipiodol을 섞어 사용하므로 X-ray에서 주사부위를 발견할 수 있습니다.

* 참고: EndoTODAY 위정맥류

Case 68. History of hematologic disease

진단: CMV gastritis

* 참고: EndoTODAY CMV 위염

Case 69. 직장암에 대한 palliative RT와 폐암에 대한 항암치료를 받던 환자의 상부위장관 출혈

진단: Gastric mucormycosis

[이준행 comment]

같은 환자의 follow up EGD 소견도 참고하시기 바랍니다.
3 weeks later
8 weeks later

그렇습니다. 내시경 사진을 보면 가장 먼저 diffuse한지 focal한지 구분해 보십시오. 감별진단이 확 줄어듭니다.

* 참고: EndoTODAY Mucormycosis

Case 70. Chronic abdominal pain and weight loss

진단: Diffuse large B cell lymphoma

[이준행 comment]

한 선생님께서 r/o Menetrier's disease라는 impression을 주셔서 제가 아래와 같이 아주 개인적인 의견을 보냈습니다.
개인의견이지만... 우리나라에는 메니트리어병은 희귀병 중 희귀병입니다. 국내에서 몇 십 증례가 보고되어 있는데 정말 메니트리어라는 병이 맞았는지 알 수 없는 경우도 있습니다. 어쩌면 그냥 과형성 위염인 경우도 있었을 것 같습니다. 저는 Menetrier 환자를 한 명도 진료한 경험이 없습니다. 다른 교수님 환자를 드물게 만날 뿐입니다.
2013년, F/49
2023년, M/60. 제가 옆에서 지켜본 환자 중 가장 확실한 Menetrier disease 환자입니다.
흔히 보만 4형 진행성위암이나 림프종의 감별진단으로 r/o Menetrier's disease라고 쓰는 경향이 있지만 이는 위험한 일입니다. 모양도 다르고 예후도 다르기 때문입니다. 보만 4형 진행성 위암이나 림프종은 diffuse한 병변이고 Menetrier's disease는 있다고 해도 덜 diffuse한 병인 경우가 많습니다. 임상양상도 다릅니다. 악성 질환을 시사하는 소견과 만성 protein losing 질환의 증상이 같을 수 없습니다. 여하는 저는 Menetrier 병이라는 내시경 진단은 가급적 피하는 것이 좋다고 생각합니다. Impresseion에 Menetrier's disease를 언급하는 순간 진단이 산으로 갈 수 있기 때문입니다. 보만 4형 진행성 위암이나 lymphoma를 의심하여 검사하고 치료하다가 어쩌다 결국 Menetrier로 결론이 나면 모를까 내시경 한 장 보고 Menetrier's disease를 의심하는 것은 매우 위험합니다.
주의합시다. Menetrier's disease를 찾아내는 것보다 보만 4형 진행성 위암이나 lymphoma를 놓치지 않는 것이 훨씬 중요하니까요.
* 참고: EndoTODAY Menetrier's disease

위장관 림프종 내시경 진단에 대한 극히 개인적 생각입니다. 위장관 림프종은 다양합니다. 한두개의 공통된 특징이 없습니다. 교과서에는 다음과 같이 씌여 있습니다.
Endoscopic findings described in the textbook (Yamada eds.)
1) Gastric lymphoma can be grossly indistinguishable from adenocarcinoma, but is actually a diffusely infiltrating submucosal lesion.
2) The tumor may present as a polypoid lesion with ulcerations, but like other submucosal lesions, the overlying mucosa may traverse the mass as a characteristic bridging fold.
3) Lymphomas do not have a predilection for any particular region of the stomach, but are more likely than other cancers to present with diffuse infiltration and enlarged rugal folds.
그러나 교과서의 설명만으로는 충분하지 않은 것 같습니다. 그래서 개인적인 의견을 붙입니다.
1) 위장관 림프종은 점막하병소처럼 보이는 경우도 있으나 점막병소인 경우가 더 많습니다.
2) 아래와 같은 경우에는 림프종을 의심하는 것이 좋습니다.

암은 암 같은데 adenocarcinoma의 일반적인 모양이 아닌 경우
종양 크기에 비해 obstruction이 가벼울 때 혹은 잘 펴질 때
조직검사에서 "dense lymphoid infiltration 이나 림프종으로 진단하기 어렵다 (not sufficient for the diagnosis of lymphoma)"와 같은 결과일 때
짧은 기간에 병소가 많이 커졌을 때
다양하고 bizzare한 모양의 병소가 여러개 있을 때
IBD나 기타 염증성 질환 환자가 일반적인 치료에도 호전이 없을 때

림프종은 종류가 많아서 어떻게 접근하는 것이 좋을지 판단이 어렵습니다. 아래와 같은 순서를 권합니다.

B 세포인지 T 세포인지 구분한다. --> T 세포면 대부분 항암치료
B 세포 중 MALT 림프종인지 아닌지 구분하다. --> MALT 림프종이면 대부분 Helicobacter 제균치료
다른 것들은 각자 개별 진단에 따라 치료한다.

각 림프종에 따른 내용은 아래 링크를 참고하시기 바랍니다.
1) DLBL (diffuse large B cell lymphoma) B세포 림프종
2) MALToma 말트림프종
3) Mantle cell lymphoma
4) Peripheral T cell lymphoma (PTCL)
5) NK T-cell lymphoma
6) Burkitt lymphoma 버킷 림프종
7) Primary gastric lymphoblastic lymphoma

[Archives]

2023-7-16. 본4 학생의 답변 중
2023-7-16. 본4 학생의 답변에 해설을 붙여 보냈습니다.

[References]

1) 위염의 다양한 내시경 소견 및 그 의미 이선영 교수님. PDF
2) 헬리코박터 제균치료 update와 개원가에서 바라본 위염 - 동영상