EndoTODAY 내시경 교실
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[검진 FAQ]
[2017-3-6. 애독자 질문]
안녕하십니까? 저는 부산에 있는 2차병원에서 진료를 보고 있는 봉직의 입니다. 항상 EndoTODAY 보는 것이 출근 후 제일 처음 하는 (회진보다 먼저^^) 일일 정도로 많은 도움과 초심, 열정을 배우고 있습니다.
우리나라에서는 50세 부터 분변 검사를 하도록 하고 있습니다. 물론 분변잠혈검사 결과가 괜찮다고 다 괜찮은 것은 아니다는 것을 환자들에게 강조하고 있습니다만, 많은 환자 분들이 분변잠혈검사에 오해를 하고 있는 것 같습니다. 최근 한 달 사이에 21세 군인, 32세 선생님, 33세 직장인 두 분 등 젊은 연령에서 큰 사이즈의 adenoma 가 발견되어 환자들이 "그럼 도대체 몇 살부터 대장내시경을 받아야 합니까?"라고 물어봅니다. 이런 경우 교수님께서는 어떻게 대답을 하시는지요?
항상 건강하시고 저도 교수님께서 강조하시는 바른 내시경을 하도록 열심히 노력하겠습니다.
[2017-3-8. 이준행 답변]
오래 전 무증상 역류성 식도염에 대하여 논의하면서 한 교수님께서 아래와 같은 메일을 주셔서 큰 울림이 있었습니다 (EndoTODAY 20131111).
"문제는 이론적으로는 타당하겠지만, 인간이 인간과 상호작용하는 사회라는 공간이 직선적인 논리만으로 움직이는 것이 아니며 논리보다는 욕망과 이에 기반한 정서가 더 큰 작용을 하는 때가 많은지라 섣불리 뭐라고 언급하기도 어려운 것 같습니다. 의학에서 흔히 이용되는 Evidence란 통계적 귀납법에 기반한 evidence를 이야기 하는데 이런 Evidence가 없을 때는 기존 지식에 기반한 연역적 사고로 문제를 풀 수 밖에 없을 것 같다는 생각을 합니다. 물론 특정 사안에 대한 Evidence를 만들기 위한 노력을 게을리 하지 말아야 하겠지만요."
제가 애독자 편지를 길게 인용한 것은 논리 혹은 evidence로 "욕망과 이에 기반한 정서"를 극복하기 어렵다는 점을 강조하고 싶었기 때문입니다. 아시다시피 검진(screening)이 모든 문제를 해결해 줄 수 없습니다. 검진 관련 부작용으로 사망하거나 큰 고생을 하는 분들이 생각보다 적지 않습니다. 발견할 필요가 없는 상황이 노출되어 불필요한 고민으로 밤을 설치거나 불필요한 치료를 받는 분들도 아주 많습니다. 검진은 대규모 연구를 통하여 득과 실을 평가한 자료가 나오기 전까지 섣불리 그 효과를 단정하기 어려운 분야입니다. 불명확한 영역에 대해서는 검사 결과에 의존하기보다는 건강한 식생활과 적절한 운동 등 생활 습관 관리가 중요할 수 있습니다. 상당한 근거가 있거나 최소한 일정 수준 이상의 타당성을 갖는 분야만 검진을 받는 것이 최선일 것입니다. 나머지는 운명으로 받아들여야지요. 인간이 어떻게 할 수 없는 분야도 있는 법입니다. 더 잘해보려다가 망하는 그런 일도 있는 법입니다.
말씀하신 바와 같이 아주 젊은 분들에서도 간혹 큰 용종이 발견되기도 합니다. 소아에서도 대장암이 발견되기도 합니다. 10대 위암은 종종 있습니다. 이런 몇 몇 사례가 있다는 이유로 모든 사람이 10대에 위내시경, 대장내시경을 받아야 한다고 주장할 수 없습니다. 비용과 합병증과 삶의 질 저하 등을 모두 고려해야 하기 때문입니다.
그러나 이와 같은 논리 혹은 evidence가 인간의 "욕망"을 극복할 수 없다는 것이 문제입니다. 게다가 우리나라에서는 가격 또한 매우 싸서 하겠다면 막기도 어렵습니다. 고등학생, 대학생, 유학생 혹은 젊은 회사원들이 정기적으로 고가의 검진을 받기도 하는데... 도리가 없습니다. 말릴 수 없습니다. 득보다 실이 많을 것이라는 생각이 들어도 말리기 어렵습니다. 그게 우리나라입니다. 의사의 권위가 먹히지 않는 나라니까요. 진찰과 의사 처방도 없이 아무나 의료기관을 찾아가 대장내시경을 받을 수 있는 나라는 전 세계에 대한민국밖에 없습니다. 이게 말이나 됩니까.
젊은 사람이더라도 증상, 가족력, 생활습관 등을 고려하여 검진 가이드라인보다 몇 년 전부터 검진을 받는 것이 타당한 subgroup이 있습니다. 그들에게는 검사를 권할 수 있겠습니다. 그러나 그 정도가 최선이 아닐까 합니다. 그 이외에는 의사가 먼저 권하기는 어렵습니다. 젊은 사람이 그냥 검사를 받아서 운좋게 중요한 병이 발견되어 인생이 바뀌는 경우가 없는 것은 아니겠지만, 그 반대의 경우도 너무 많이 경험하였습니다. 불필요한 검진을 받다가 큰 병을 얻은 사람도 어렷 보았습니다. 한마디로 도박입니다. 의사가 도박을 권할 수는 없는 일입니다.
저 같으면 이렇게 말씀드릴 것 같습니다. "어쩌다 우연히 뭔가 발견되어 다행스럽게 잘 치료된 것 같습니다. 정말 운이 좋은 경우라고 생각합니다. 그러나 환자 분이 운이 좋았다고 다른 분들도 다 운이 좋은 것은 아닙니다. 너무 이른 나이에 검사를 받다 부작용으로 고생하는 사람도 얼마든지 있기 때문입니다. 이번 일은 참 운이 좋았다고 혼자 생각하고 넘어가시기 바랍니다. 남들에게까지 권할 일은 아니고, 다른 검사를 추가로 받아볼 일도 아닙니다."
미국 신문에 실렸던 오래된 글 하나를 소개합니다. 상당히 냉소적입니다. 그러나 읽어볼만합니다.
If You Feel O.K., Maybe You Are O.K.
EARLY diagnosis has become one of the most fundamental precepts of modern medicine. It goes something like this: The best way to keep people healthy is to find out if they have (pick one) heart disease, autism, glaucoma, diabetes, vascular problems, osteoporosis or, of course, cancer - early. And the way to find these conditions early is through screening.
It is a precept that resonates with the intuition of the general public: obviously it’s better to catch and deal with problems as soon as possible. A study published with much fanfare in The New England Journal of Medicine last week contained what researchers called the best evidence yet that colonoscopies reduce deaths from colon cancer.
Recently, however, there have been rumblings within the medical profession that suggest that the enthusiasm for early diagnosis may be waning. Most prominent are recommendations against prostate cancer screening for healthy men and for reducing the frequency of breast and cervical cancer screening. Some experts even cautioned against the recent colonoscopy results, pointing out that the study participants were probably much healthier than the general population, which would make them less likely to die of colon cancer. In addition there is a concern about too much detection and treatment of early diabetes, a growing appreciation that autism has been too broadly defined and skepticism toward new guidelines for universal cholesterol screening of children.
The basic strategy behind early diagnosis is to encourage the well to get examined - to determine if they are not, in fact, sick. But is looking hard for things to be wrong a good way to promote health? The truth is, the fastest way to get heart disease, autism, glaucoma, diabetes, vascular problems, osteoporosis or cancer ... is to be screened for it. In other words, the problem is overdiagnosis and overtreatment.
Screening the apparently healthy potentially saves a few lives (although the National Cancer Institute couldn’t find any evidence for this in its recent large studies of prostate and ovarian cancer screening). But it definitely drags many others into the system needlessly - into needless appointments, needless tests, needless drugs and needless operations (not to mention all the accompanying needless insurance forms).
This process doesn’t promote health; it promotes disease. People suffer from more anxiety about their health, from drug side effects, from complications of surgery. A few die. And remember: these people felt fine when they entered the health care system.
It wasn’t always like this. In the past, doctors made diagnoses and initiated therapy only in patients who were experiencing problems. Of course, we still do that today. But increasingly we also operate under the early diagnosis precept: seeking diagnosis and initiating therapy in people who are not experiencing problems. That’s a huge change in approach, from one that focused on the sick to one that focuses on the well.
Think about it this way: in the past, you went to the doctor because you had a problem and you wanted to learn what to do about it. Now you go to the doctor because you want to stay well and you learn instead that you have a problem.
How did we get here? Or perhaps, more to the point: Who is to blame? One answer is the health care industry: By turning people into patients, screening makes a lot of money for pharmaceutical companies, hospitals and doctors. The chief medical officer of the American Cancer Society once pointed out that his hospital could make around $5,000 from each free prostate cancer screening, thanks to the ensuing biopsies, treatments and follow-up care.
A more glib response to the question of blame is: Richard Nixon. It was Nixon who said, “we need to work out a system that includes a greater emphasis on preventive care.” Preventive care was central to his administration’s promotion of health maintenance organizations and the war on cancer. But because the promotion of genuine health - largely dependent upon a healthy diet, exercise and not smoking - did not fit well in the biomedical culture, preventive care was transformed into a high-tech search for early disease.
Some doctors have long recognized that the approach is a distraction for the medical community. It’s easier to transform people into new patients than it is to treat the truly sick. It’s easier to develop new ways of testing than it is to develop better treatments. And it’s a lot easier to measure how many healthy people get tested than it is to determine how well doctors manage the chronically ill.
But the precept of early diagnosis was too intuitive, too appealing, too hard to challenge and too easy to support. The rumblings show that that’s beginning to change.
Let me be clear: early diagnosis is not always wrong. Doctors would rather see patients early in the course of their heart attack than wait until they develop low blood pressure and an irregular heartbeat. And we’d rather see women with small breast lumps than wait until they develop large breast masses. The question is how often and how far we should get ahead of symptoms.
For years now, people have been encouraged to look to medical care as the way to make them healthy. But that’s your job - you can’t contract that out. Doctors might be able to help, but so might an author of a good cookbook, a personal trainer, a cleric or a good friend. We would all be better off if the medical system got a little closer to its original mission of helping sick patients, and let the healthy be.
[2017-8-4. 미국에 계신 한 선생님의 질문]
미국에서는 위암이 희귀암이라 screening EGD라는 개념이 없어, 여기 사는 많은 Korean Americans가 말기 위암으로 억울하게 사망하는데, 이것을 막기 위하여 사회 계몽활동을 하고 있읍니다. 몇 가지 궁금한 점이 있는데, 아는 대로 알려 주면 고맙겠어요.
1) 한국 사람이 "국민 건강 보험"에 들어 있어 모두 위내시경을 격년에 받는다고 하는데 (무료로), 그래도 못 받는 사람이 있읍니까?
2) "국민 건강 보험"에 안 들어 있거나 못 들어 있어 위내시경을 못 받는 사람이 있지 않을까요?
3) 위 내시경을 할때 마취를 안 하고 하면 매우 불편할수 있는데, 마취를 하는 "수면 위내시경"을 하면 그 비용은 내야지요? 얼마 정도인지 아십니까?
4) 대부분 사람들이 마취를 합니까 안합니까?
5) 격년에 한번씩 오는 "위내시경 하러 오라"하는 편지를 무시하고 안 하면 또 독촉장이 온다던지, 무슨 성가신 일이 있읍니까? 그래서 할수 없이 떠밀려서 간다든지?
6) 국민보험에 드는데, 보통 중산층이 1년에 얼마씩 내야 합니까. 아주 빈공층인 경우에 보험료를 면제 받을 수 있읍니까?
[2017-8-4. 이준행 답변]
안녕하십니까. 저도 구체적인 실무나 돈 문제에 대해서는 모르는 부분이 많습니다. 우리나라에서 위암 검진 내시경에 대한 개개인의 비용 부담은 너무나 적습니다. 일상적인 진료에서 돈문제는 거의 고려하지 않고 있습니다.
1) 검진은 아무리 가격이 싸더라도 compliance가 100%는 되지 않는 것 같습니다. 현재 우리나라에서 위암 검진 compliance는 70% 선으로 알고 있습니다. 문제는 아직도 barium study로 검사받는 사람이 적지 않다는 것인데, 전문가들은 국가 암검진 프로그램에서 barium study를 삭제해 달라고 정부에 요청하고 있는 상태입니다.
2) 국민건강보험은 전국민을 커버하고 있습니다. 일시적으로 보험 급여 대상에서 빠졌더라도 조금만 돈을 내면 금방 보험 적용을 받을 수 있습니다. 검진 non-compliance의 원인은 아닙니다.
3) Procedural sedation에 대한 환자 부담은 5-15만원 정도입니다. 최근 일부 내시경 검사에 대하여 보험급여가 시작되었기 때문에 환자부담이 매우 적은 경우도 있습니다.
4) 저희 기관에서 상부위내시경의 procedural sedation은 60-70% 정도에서 이루어집니다. 진단내시경의 경우 100% midazolam을 사용하고 있습니다. 타 의료기관에서는 propofol을 사용하는 경우도 있습니다.
5) 검진 쪽지를 무시한다고 무슨 일이 벌어지지는 않습니다. 다만 정부에서 권하는 검진을 받지 않으면 제도상의 불이익이 있다고 잘 못 알고 계시는 국민들이 있습니다. 공무원들이 검진 실적을 올리기 위하여 약간 애매하게 말하는 경우가 있는데, 이것을 국민들이 검진을 꼭 받아야 하는 것으로 오해하는 것 같습니다. 이 때문에 적지 않은 혼선이 있습니다. 위암 치료 후 정기적으로 follow up을 받는 사람이, 갑자기 정부에서 날라온 쪽지를 보고 며칠 사이에 다시 내시경 검사를 받는 경우까지 있습니다. 최근 내시경 검사를 받은 사람에게 다시 내시경 검사를 받으라고 쪽지를 보낸다는 것은 한심한 일입니다. 전국민 건강 정보가 정부의 손에 있기 때문에 얼마든지 피할 수 있는 일일 것인데.... 안하는 것인지, 못하는 것인지, 하기 싫은 것인지 알 수 없습니다. 여하튼 사업의 규모에 비하여 정교함은 떨어집니다.
6) '국민건강보험'의 보험료는 미국의 health insurance와는 매우 다릅니다. 예측되는 건강 비용에 대한 보험금 적립의 개념이 소득에 대한 누진세 개념으로 거둬지고 있습니다. 독재정권 시절에 잘못 만들어진 제도가 아직도 그냥 지속되고 있습니다.
7) 질문에는 없는 내용이지만 제 의견을 한 가지 붙입니다. Screening을 받는다고 암이 예방되지 않습니다. 암 예방을 위한 노력이 함께 되어야 합니다. Helicobacter pylori 제균치료를 확대하지 않고 내시경만 많이 한다고 되는 일은 아닐 것 같습니다. Screening과 Helicobacter 제균치료를 함께 하는 것이 위암으로부터 국민을 보호하는 일 아닌가 생각합니다.
[2017-8-5. 미국 선생님의 follow-up 질문]
상세하게 알으켜 주어 많은 도움이 되겠습니다. 대단히 감사합니다.
지금 Helicopter로 인한 위암 발생률이 전체 위암의 몇%나 되는지에 관한 통계결과가 나와 있읍니까? 또 Helicopter가 있는 환자에게서, 이 균을 antibiotics로 제거해서 위암 발생률을 낮추는데 얼마나 효률적입니까?
미국에서도 breath test를 하는데, 이 test가 reliable합니까? 혹은 더 선호되는 test가 있읍니까?
[2017-8-5. 이준행 추가 답변]
위암의 몇 %가 헬리코박터 때문인지는 확정하기가 어렵습니다. 과거부터 최소한 절반이라고 했지만 사실은 절반보다는 훨씬 많다고 생각합니다. 상세히 검사해보면 위암 환자의 90% 이상이 Helicobacter 감염이 있습니다 (current 및 past 포함).
현재 우리나라에서 위암 예방을 위한 헬리코박터 제균은 불법입니다. 말이 되지 않는다고 생각하지만 규정이 그렇습니다. 하루 빨리 헬리코박터 제균치료의 적응증이 확대되어야 한다고 생각합니다.
아래 PPT file와 YouTube 동영상을 참고하시기 바랍니다. 저는 헬리코박터 제균치료의 확대를 강력히 주장하는 입장임을 감안하고 봐 주시면 감사하겠습니다. 저보다 다소 유보적인 전문가들도 많기 때문입니다. 예를 들어 위축성 위염에서는 제균치료를 하고 그렇지 않으면 하지 말자는 등 여러 의견이 있습니다. 저는 다 치료하자는 쪽입니다.
PPT PDF 2.8M
아래는 2015년 JDDW에서 일본의 아사카 선생님이 보여주신 슬라이드입니다. 헬리코박터 제균치료 등 적절한 정책으로 위암 사망자를 현재의 5만명에서 절반 이하로 줄일 수 있다는 주장이었습니다.
Urea breath test는 헬리코박터 현감염을 평가하는 non-invasive test 중 가장 sensitivity와 specificity가 우수합니다. 여러 회사 제품이 있으나 특별히 선호되는 것은 없습니다.
* 참고: EndoTODAY 헬리코박터와 위암
[2017-8-10. 미국 선생님의 follow-up 질문]
Dr. Lee. Presentation 참 잘 하셨습니다. Data도 잘 보았습니다. 그런데, H. pylori를 eradication한 일본의 연구를 보니, 위암 발생률이 한 50% 감소하는군요. 만일 이 사람들을 H. pylori eradication만 하고 screening endoscopy를 안 하면 stomach cancer incidence가 50% 감소하겠지만, 나머지 50%는 advanced incurarable stage에 의사/병원에 오게 되지 않을까요? 반면 H. pylori eradication을 하지 않고 annual screening EGD만 하면, 그래도 advanced incurarable stage에 올 수 있겠지만, 그 가능성이 얼마나 됩니까?
[2017-8-19. 이준행 답변]
칭찬의 말씀 감사합니다. 저는 적절한 시점의 제균치료로 최소한 위암을 절반으로 줄일 수 있다고 믿는 편입니다. 대부분의 자료가 그러한 방향을 지지하고 있습니다.
H. pylori 제균치료를 하지 않고 매년 검진내시경만 한 경우 advanced incurarable stage의 가능성이 얼마인지 문의하신 부분에 대하여 정확히 답변드리기는 어렵습니다. 그러나 아래의 정보에서 대강의 추론은 가능합니다.
(1) 검진 내시경에서 위암은 0.2-0.5%에서 발견됩니다. 검진 내시경 발견 발견 위암 중 3/4는 조기위암, 1/4는 진행성위암입니다 (Lee JH. J Gastroenterol Hepatol 2008). 단, 검진 발견 위암을 모두 '무증상 위암'으로 볼 수는 없습니다. 위장관 증상으로 인하여 '검진을 받아보자'고 생각하는 사람이 많기 때문입니다. 국가에서 제공하는 암검진 프로그램으로 검사를 받는 것이 일상적인 외래진료보다 빠르고 싸기 때문입니다. 대형병원에서 제공하는 사적인 '종합 건진'은 다소 비싸지만 전화로 예약한 후 짧은 시간에 많은 검사를 받을 수 있다는 점 때문에 복통이 생겼을 때 내과 외래를 찾지 않고 건진 센터에 전화하는 환자도 있습니다. 상식적으로 말도 안 되는 일이지만 우리 나라에서는 다반사로 일어나는 일입니다. 한심하다고 생각하고 있습니다.
(2) 검진 내시경 발견 조기위암의 60% 정도는 differentiated type histology (W/D, M/D)이고 나머지 40% 정도는 undifferentiated type histology (P/D, SRC)입니다. 아산병원 검진센터 자료를 분석한 아래 table을 참고하시기 바랍니다 (Lee JY. Gut Liver 2017 - Epub). 아산병원에서는 Lauren 방법으로 분류하였을 때 intestinal type이 61.7%, diffuse type이 38.3%였습니다.
(3) 검진 내시경 발견 위암은 대부분 Helicobacter 감염과 관련되어 있습니다. 아산병원 검진센터 자료에서 H. pylory 항체 양성률이 intestinal type에서는 75.9%, diffuse type에서는 90.7%였으며, 항체 역가가 높을수록 diffuse type의 비율이 높아졌습니다.
먼 과거에는 H. pylori 감염이 주로 intestinal type에만 관여하고 있는 것으로 알려졌지만, 근간에는 H. pylori 감염이 intestinal type과 diffuse type 모두에 관여한다는 것이 상식이 되었습니다. 아산병원 검진센터 논문에서 저자들은 intestinal type의 H. pylori 항체 양성률이 낮은 것은 아마도 위축성 변화가 심하여 H. pylori가 자연 소실되었기 때문인 것으로 해석하고 있습니다. 동의합니다. H. pylori가 관여하지 않는 위암이 있기는 하지만 흔한 일은 아닙니다. 매우 드문 일로 생각하고 있습니다.
H. pylori 음성 위암은 워낙 드문 일이므로 special lecture의 주제가 되곤 합니다. 2017년 한일 Helicobacter 학회에서 일본 Sugano 선생님이 H. pylori 음성 위암에 대하여 상세한 강의를 해 주셨습니다. 2017년 8월 27일 열릴 내시경학회 세미나에서도 건양대학교 송경호 선생님이 이 주제에 대한 강의를 할 예정입니다. 아래 링크를 참고하시기 바랍니다.
* 참고: 2017년 4월 8일 Dr. Sugono 특강 - Helicobacter 음성 위암
* 참고: 2017년 8월 27일 내시경학회 세미나 송경호 교수님 강의 - Helicobacter 음성 위암
(4) 검진 내시경 발견 조기위암의 절반은 내시경절제술로 치료하고 있습니다. 현재 우리나라에서 발견되는 위암의 25-30% 정도는 내시경으로 치료되고 있습니다. 아산병원 검진센터 자료를 분석한 아래 table의 맨 하단을 참고하시기 바랍니다.
2017년 대한위암학회 학술대회에서 위암 검진에 대한 심포지엄이 있었습니다. 2016년 삼성서울병원 검진 심포지엄에도 흥미로운 내용이 많습니다. 아래 링크를 참고하시기 바랍니다.
* 참고: 2017-3-23. KINGCA 위암 검진 심포지엄
* 참고: 2016-3-27. 삼성서울병원 건강의학본부 20주년 기념 심포지엄
(5) 정부에서 진행중인 국가암검진 프로그램의 생존율 향상 효과는 국립암센터 최일주 선생님 팀에서 2017년 Gastroenterology 지에 'Effectiveness of the Korean National Cancer Screening Program in Reducing Gastric Cancer Mortality'라는 제목으로 발표하였습니다 (Jung JK. Gastroenterology 2017).
분명 사망률이 절반 이하로 감소하지만 반복적인 검사에도 불구하고 위암으로 사망하는 환자도 제법 있었습니다. 이번 연구를 통하여 위내시경은 사망률 감소 효과가 있는 반면, 위장조영술은 효과가 없다는 것이 다시 한번 확인되었고 75세 이상 고령에서는 검진 내시경이 유용성하지 않음을 보여주었습니다 (같은 자료를 근거로 검진 내시경 연령 상한선을 설정한 위암 검진 권고안이 대한의사협회지 2015년 5월호에 발표되었는데 아직 국가 정책에 반영되지 않았습니다. 이 또한 한심한 일입니다. 애써 만든 권고안이 입맛에 맞지 않았던 모양입니다. 검진 권고안이 다시 만들어지고 있다는 후문입니다). 이번에 발표된 자료는 암검진 사업 초기의 환자들이 대상이므로 현재는 성적이 향상되었을 것으로 생각하고 있습니다.
* 참고: EndoTODAY 건진 위내시경을 몇 세에 중단할 것인가?
요약하겠습니다. 보수적으로 생각하더라도 (1) 적절한 연령에 H. pylori를 제균하면 위암 발생률이 절반으로 감소되고, (2) 2년에 한번 위내시경을 받으면 위암으로 인한 사망률이 절반 이하로 떨어집니다. (1) 제균치료 적응증이 확대되고, (2) 검진목적의 바륨조영술이 사라지고, (3) 검진내시경 질향상 노력이 잘 이루어지면 그 결과는 더욱 좋아질 것입니다 (내시경 질향상 노력은 정말 중요합니다). 그러나 아무리 제균치료를 일찍 받더라도, 아무리 내시경 검사를 자주 받더라도 일부 환자에서는 치료할 수 없는 위암이 발견됩니다. 빈도는 알 수 없습니다. 개인적으로는 10% 미만일 것으로 생각(혹은 희망)하고 있습니다.
다 함께 노력하면 90% 이상을 막을 수 있다...... 정말 멋진 일 아닙니까? 보람과 희망과 책임감을 함께 느낍니다.
감사합니다.
[2017-8-19. EndoTODAY 블로그 독자 comment]
엔도투데이를 통해 좋은 가르침을 주시는 이준행교수님께 항상 감사드리고 있습니다.
헬리코박터를 적극적으로 치료하고 이로써 위암을 예방할 수 있다는 것에 전적으로 동의하고 있습니다. 하지만 한편 드는 생각이 있습니다. 헬리코박터는 이미 수천년 동안 인류의 위에서 살아 왔고 항생제 치료로 이 세균을 완전히 박멸하는 것은 불가능하리라고 생각하고 있습니다. 그렇다면 광범위한 제균치료는 물론 유병률은 낮출 수 있겠지만 오히려 내성균주의 창궐을 불러오지 않을까하는 우려가 듭니다. 그래서 저희나 저희의 짧은 후손까지는 낮은 유병률의 혜택을 볼 수도 있겠지만 그 이후를 보면 약제 내성을 가진 헬리코박터균으로 인해 인류가 더 큰 어려움을 겪게 되지 않을까하는 생각도 듭니다. 현재의 VRE나 CRE 등이 문제가 되고 창궐의 가능성도 있는 것이 예가 아닐까 싶습니다.
또한 헬리코박터가 없는 위에서는 GERD나 Barrett 식도, 자가면역 질활 등의 유병률이 증가할 수도 있다고 되어 있어 하나를 얻지만 또 다른 하나를 잃을 수도 있지않을까 합니다. 이전에 일본에서 Barrett 식도가 증가하고 있다는 슬라이드를 올려 주셨을 때 일본의 공격적인 헬리코박터 치료와 관련이 있지 않을까 생각도 해보았습니다.
인도나 파키스탄 등의 중아시아 지방 같은 경우 헬리코박터 세균의 감염률이 높음에도 위암의 유병률은 낮고 이는 동아사이의 높은 유병률과 비교해 Asian enigma로도 불리고 있습니다.물론 헬리코박터 세균의 virulence factor가 한 인자로 이해되고 있지만 일부 저자는 나트륨이 중요한 역할을 할 것이라고 이야기하고 있습니다. 전세계에서 가장 수준의 높은 나트륨 섭취를 보이는 한국에서 위암의 유병률이 전세계적인 것이 나트륨의 영향일 것이라고 저는 생각을 하고 있습니다. 그래서 저는 헬리코박터 세균 치료보다 오히려 나트륨 섭취를 줄이는 전국민적인 식생활 개선 운동이 더 중요하지 않을까 생각합니다. 나트륨 섭취를 줄이는 것은 심혈관 질활을 줄이는 부가적인 이점도 있지만 부작용은 거의 없을 테니까요.
본문의 주제와는 다소 거리가 있지만 헬리코박터와 위암이라는 주제가 나와 평소 가지고 있던 짧은 생각과 의문을 이 자리를 빌려 적어 보았습니다. 감사합니다.
[2017-8-19. 이준행 답변]
여러 의견이 가능할 것 같습니다. 이러한 복잡한 이슈를 해결하는 가장 좋은 방법은 근거입니다. 좋은 임상연구가 그 해답일 것입니다. 최선의 임상연구가 없다면 차선의 임상연구와 적절한 추정에 따른 판단이 필요하겠지요. 헬리코박터에 대해서는 최선의 임상연구는 없으나 차선의 자료는 많이 축적되어 있습니다. 헬리코박터 제균치료를 반드시 해야 하는 절대 적응증으로 넣지는 못하더라도 최소한 원하는 사람은 언제든지 치료받을 수 있는 정도까지는 허용해 주어야 한다고 생각합니다. 지금처럼 불법 진료의 영역으로 남기는 것은 바람직하지 않습니다. Helicobacter enigma나 제균치료의 부작용, 항생제 저항성 우려 등을 모두 고려하더라도 많은 경우 헬리코박터 제균치료 자체를 불법으로 간주하는 우리나라의 정책은 큰 문제가 있습니다.
나트륨 섭취를 줄이면 좋겠지만 현실적으로는 쉽지 않은 과제입니다. 그 효과도 입증된 바 없습니다. 헬리코박터에 비하면 근거는 거의 없다고 보아도 좋습니다. 일반적인 건강관리 차원에서 나트륨 섭취를 줄이도록 권하는 캠패인 정도가 적당할 것 같습니다.
[2017-8-20. 미국 선생님의 followup 질문]
Hi Dr. 이 준행,
좋은 data를 많이 보내주어서 감사합니다. 위내시경을 정기적으로 받아도 1/4에서 진행성 위암으로 발견된다고 하셨는데 내 예상보다 많은 숫자입니다. Dr. 강도 비슷한 statement를 했는데요, 확실한 통계는 알지 못한다 하두군요. 2가지 follow-up 질문이 있는데요;-----
1) 이 진행성 위암중에도,stage 4는 물론 incurable하겠지만, stage 2나 3일 경우에는 radical resection을 하고 follow-up chemoradiotherapy로 cure 가능성이 있지 않을까요?
2) 일본에 사는 내 4촌은 1년에 EGD를 2번 받는다는데, 한번은 회사에서 해주니까, 또 한번은 자기 보험에서 cover하니까. 한국에도 이런 경우가 있읍니까? 이렇게 2번 해야 옳지 않습니까? 그런데 반대로 지금 한국에서는 2년에 한번씩 하게 되 있군요---여기에 통계학적 근거가 있읍니까?
PS; I am taking liberty of copying this communication to Dr. Eunjung Lee, an epidemiologist at USC (Norris Comprehensive Cancer Center) as she has scholarly interest and has published recently on Korean American Cancer Disprity in one of AACR journals. She may have valuable input on this matter. Also to Dr. 한승신, the President of "서울의대미주동창회", as this issue is likely to be discussed at the Annual Convention of this "서울의대미주동창회".
[2017-8-20. 이준행 답변]
제 답변이 약간 clear하지 않았던 것 같습니다.
1. 검진 내시경 발견 위암 중 진행성 위암의 비율에 대하여
"위내시경을 정기적으로 받아도 1/4에서 진행성 위암으로 발견"되는 것은 아닙니다. 건진센터에서 발견된 위암의 1/4 정도가 진행성 위암이라는 의미일 뿐, 그들이 정기적으로 검진을 받던 분이라는 의미는 아닙니다. 건진센터에서 발견된 위암 환자의 상당수는 처음 내시경을 받은 사람들입니다. 특히 정기적인 내시경 검사에 무관심하게 살다가 어느 날 갑자기 복통이 있어 건진센터를 찾아 위암이 진단된 환자들이 많이 포함되어 있습니다.
일전에 말씀드린 바와 같이 외래진료보다 건진센터에서의 검사가 편리한 점이 있기 때문에 우리나라 건진 데이타에는 symptomatic patient가 많이 포함되어 있습니다. 그래서 진행성 위암의 비율이 예상보다 높은 것입니다.
2년마다 정기적으로 내시경을 받는 사람에서 조기위암과 진행성위암의 비율이 얼마인지 정확한 데이타를 확보하기는 어렵습니다. (1) 2년마다 정기적으로 내시경을 받는 사람이 많지 않고 (많은 환자에서 검사 간격이 불규칙하다는 의미입니다), (2) 많은 분들이 한 곳에서 계속 검사를 받지 않고 이곳 저곳을 옮겨다니면서 검사를 받고 있어서 개별 검진센터에서는 '정기적으로 검사받는 분의 위암의 중증도' 같은 자료를 분석할 수 없습니다. 그래서 국가차원의 자료를 확보해야만 해답이 나올 수 있습니다만....
(1) 정부 프로그램이 아닌 사적 건진센터에서 자기 돈 100%로 검사받는 사람의 자료는 정부에 보고되지 않고 있으며, (2) 정부에 보고되는 자료라고 하더라도 조기위암과 진행성위암의 구분이 명확하지 않습니다. 그래서 정부에서 발표한 최선의 자료인 국립암센터 최일주 선생님 팀의 논문 (Jung JK. Gastroenterology 2017)에도 검사 횟수와 생존율 관계만 제시되었을 뿐 진행성위암의 비율에 대한 상세한 분석이 포함되어 있지 않은 것입니다. 요컨데 정기적으로 위내시경을 받는 사람에서 진행성 위암의 비율은 1/4보다 훨씬 낮을 것으로 추측됩니다만, 정확한 자료는 확보하기 어렵습니다.
2. 적절한 검진 내시경의 간격에 대하여
검진 위내시경의 간격에 대한 연구는 많습니다. 현재까지 대부분의 연구는 2년을 지지하고 있으며, 1년을 지지하는 연구도 간혹 본 것 같습니다. 그러나 1년보다 간격을 줄인다고 더 좋은 결과를 보인다는 자료는 보지 못한 것 같습니다. 검진 내시경의 적절한 간격 등 검진에 대한 key question에 대한 가장 권위있는 답변은 일전에 소개한 '위암 검진 권고안 (2015)'을 참고하시기 바랍니다. 이 권고안에서 검진 내시경 간격을 언급한 부분을 옮기면 아래와 같습니다.
"Bae [42]는 암검진으로 시행한 위내시경에서 음성으로 나온 한국인을 대상으로 코호트를 구축하여 위암검진의 적정간격을 평가하였는데, 위내시경 음성자가 양성자로 전환되는 시점의 중앙값은 24개월이었고, 평균체류시간(mean sojourn time, 특정 암이 발생을 시작하여 임상증상이 나타날 때까지의 기간)의 95% CI 상위 값이 24개월 전후로 측정되어 위암 검진주기로 24개월이 합당하다고 하였다[42]. 또 다른 국내 연구에서는 2년 이내에 위내시경을 받은 경우에 위암 병변의 크기가 작고, 조기위암의 발견율, 위내시경 절제술로 치료가 가능한 경우가 유의하게 많았다고 보고하였다[18,23,24].
연령대별 사망감소 효과를 본 국내 연구에서 위내시경은 40-49세와 70-79세에서는 35개월까지, 50-69세에서는 48개월 이후에도 통계적으로 유의한 사망 예방효과가 관찰되었다[4]. 일본의 연구에서는, 위내시경을 3년 주기의 전략으로 시행하는 경우 30%의 위암으로 인한 사망 예방효과를 보이는 것으로 조사되었다[3]. 비용효과 분석에서는 남자에서는 50-80세에 매년, 여성의 경우 50-80세에 2년에 한번씩 위내시경검사를 받는 전략이 비용효과적으로 조사되었으며[41], 국내 다른 연구에서도 남녀 50세부터 2년 주기의 위내시경 검사가 가장 비용효과적인 것으로 조사되었다[4]."
개별 국민의 입장에서는 1년에 2번 검사를 받으면 더 좋을 것 같지만, 사실 매년 2번씩 내시경을 받는 것은 보통의 의지를 가지고 있는 보통의 인간에서는 매우 어려운 일입니다. 1년에 2번씩 몇 번 검사받다보면 지쳐 쓰러지는 경우가 많습니다. 몇 번의 잦은 검사 후 검사 자체에 회의가 생겨 아예 장기간 검사를 받지 않고 지내는 분들이 많습니다. 그러다가 진행성위암으로 발견되기도 합니다. 안타까운 일이지요. 이래저래 검진 간격 결정은 어려운 주제입니다. 냉철한 논리로 해결할 수 없는 이슈이고 인간의 심리까지 고려해야 하기 때문입니다. 그래서 저는 "장기적이고 정기적인 추적검사가 오히려 유리한 경우가 있다"는 점을 강조하고 있습니다. 아래와 같은 시나리오입니다.
* 참고: EndoTODAY 건강검진 내시경 간격
정부에서는 2년에 한번 검진을 권하고 있는데, 회사에서 직원 복지 차원에서 무료로 검사를 제공하는 경우도 많고, 속쓰릴 때마다 검사를 받는 환자도 있습니다. 1년에 몇 번 내시경 받는 환자를 종종 만납니다. 어이없는 일로 생각하고 있습니다. 내시경 수가가 너무 낮아서 내시경 검사에 대한 접근성이 지나치게 좋은 것이 한가지 원인이기도 합니다. 인간의 욕망에는 끝이 없으므로 막을 방도는 없습니다만... 여하튼 미국은 너무 비싸서 탈이고 한국은 너무 싸서 탈입니다.
선생님의 질문에 충분한 답이 되었는지 모르겠습니다. 더 궁금한 점이 있으면 언제든지 연락주시기 바랍니다.
[2017-8-21. 미국 선생님 답변]
Hi, Dr. 이준행;
참으로 도움되는 data, 실제로 부딪히는 on the spot data... informative하면서 entertaining 하였읍니다, 감사합니다.
[2017-8-25. 애독자 편지]
1950년대 이후에 위생상태가 좋아지면서 위암의 발생률은 미국을 비롯한 대부분의 국가들에서는 80% 전후로 감소했다고 합니다.
이러한 급격한 감소에도 불구하고 유독 한국과 일본만 증가했으며, 그 와중에도 대만은 감소했습니다 (J Formos Med Assoc. 2016).
[2017-8-26. 이준행 답변]
좋은 자료 감사합니다.
위암 검진 내시경은 위암 발생을 줄이지 않습니다. 위암 사망률을 줄일 뿐입니다.
위암 검진 내시경은 less invasive treatment로 치료할 수 있는 환자의 비율을 높인다거나 위암으로 인한 사망률을 낮추는 것은 인정하지만, 발생률을 낮추지는 않습니다. 다수의 선종을 발견하고 치료하면 위암 발생을 줄일지 모르겠으나 아직 근거는 부족합니다. 반면 대장암 검진 내시경은 대장암 발생을 줄입니다. 대장에서는 adenoma-carcinoma sequence가 잘 적용되고, 대장내시경을 하면서 전암성 병소인 선종성 용종을 절제하기 때문입니다. 어느 정도 근거도 있습니다.
위암 검진 내시경이 오히려 위암 발생을 늘릴 개연성이 있다는 주장을 들은 바 있는데 내심 공감하고 있습니다. 일전에 논의한 바를 글로 옮겨봅니다. (1) 과거와 같이 소독이 불충분한 상태에서 다수의 검진 내시경이 시행되면 Helicobacter와 같은 pathogen이 전파되어 위암 발생을 증가시킬 수 있습니다. 증거는 없습니다. 가능성은 높습니다. 철저한 소독은 매우 중요합니다. (2) 검진을 통하여 발견하지 않아도 좋을 위암을 다수 발견함으로써 위암 발생률을 높일 수 있습니다. 예를 들면 10년 이하의 survival이 예측되는 환자에서 발견된 작은 분화형 조기위암 같은 것입니다.
위암과의 전쟁에서 승리하려면 조기 진단만으로는 부족합니다. 예방을 위한 노력도 함께 진행되어야 합니다. 저의 제안입니다.
1) 40세 이상에서 정기적인 위암 검진 내시경 - 조건은 두 가지입니다. (1) 10년 이하의 survival이 예측되는 환자에서의 위암 검진 내시경은 그 유용성이 명확하지 않습니다. (2) 우리나라에서 위암 검진 barium study의 효과는 아예 없거나 거의 미미하며, 위내시경보다는 확실히 떨어집니다. 위암 검진에서 barium study는 빠져야 한다고 생각합니다.
2) 내시경 질관리 - 세 가지 방향입니다. (1) 천천히 자세히 검사할 수 있도록 적절한 수가 보장, (2) 내시경 의사의 충분한 교육. 앞으로는 교육을 받지 않은 상태에서 새로 내시경을 잡는 의사가 나와서는 안됩니다. (3) 내시경 소독 관리
3) 위암 예방을 위한 Helicobacter 제균치료 - 현재는 규정 밖이지만 적어도 optional 하게 제균치료를 할 수 있도록 심평원 규정이 수정되어야 합니다. 아주 급한 일입니다.
4) 식생활 개선 캠페인 - 너무 자극적인 음식, 너무 짠 음식, 탄 음식을 피하고 균형잡힌 부드럽고 야채나 채소가 많은 음식을 들도록 홍보활동을 해야 할 것 같습니다. 자극적인 것을 좋아하는 세상에서 음식도 점차 자극적으로 바뀌고 있습니다. 안타깝습니다.
[2018-2-28] 암에 잘 걸리는 체질?
[2020-11-13. 애독자 편지]
요즘 코로나19때문에 미뤄진 내시경 검사가 한꺼번에 밀려들면서 정말...역대급으로 힘든 시기가 이어지고 있는데요.. 몸이 너무 치쳐서 자칫 깜빡 정신 멍 때리고 검사하다가 중요한 것 놓칠까봐 불안해서 카페인을 들이부어서 각성 상태 유지하면서 정말 버.티.고. 있는 중인데... 급해도 구석구석 잘 살펴보고 병변 안놓치려고 노력합니다만, '지옥의 검진철'에 중간중간 숨어있다 나오는 EGC랑 기타 의뢰해야할 케이스들 때문에 검사하면서도 한편으로는 뭔가 찜찜한 기분을 지울수가 없네요... 체력적으로 지쳐있다보면 카페인 투여과 제 의지만으로 컨트롤 안되는 부분이 가끔 있어서요..
[References]
2) [박은식의 의사일기] 바보야, 문제는 실손보험이야!
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
