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[제5회 순천만내시경세미나 (2017)]

시간: 2017년 4월 15일 (토) 19:00-22:00

장소: 순천에코그라드 호텔 4층 컨벤션

김원중 선생님께서 번역하고 제가 감수한 책이 방금 나왔습니다. 제가 대장내시경을 배운 바로 그 책입니다. 서종옥 선생님께서 이 책을 프로그램 책자에 소개해 주셨고 몇 권을 구입하여 세미나 참석자 몇 분에게 경품으로 제공하셨습니다.^^ 제가 마지막에 감수의 글을 썼는데 아래에 소개합니다.

'Cotton and William's 소화기 내시경 검사의 실제'가 우리말로 번역된다기에 즐거운 마음으로 살펴보았다. 1994년 내과 전공의 2년차 가을 위내시경을 처음 배울 때에는 내시경 술기에 대한 좋은 교재가 없어서 적지 않은 어려움을 겪었다. 그때까지 우리말 내시경 책은 민영일 교수님께서 1993년 내놓은 '상부위장관 내시경진단' 밖에 없었다. 질병에 대한 설명은 잘 되어 있는 반면 내시경 술기 부분은 다소 부족하여 적잖은 목마름이 있었다. 1996년 대장내시경을 처음 배우는 과정에서도 마찬가지였다. 당시 내시경 초심자들이 술기를 배울 수 있는 최상의 교과서가 'Cotton and William's 소화기 내시경 검사의 실제'였다. 환자의 자세나 내시경 잡는 법부터 어려운 고비를 넘어가는 법, 문제 발생 시 대처법 등 그야말로 알짜 정보가 가득 찬 책이었다. 해당 부분을 복사하여 들고 다니면서 보고 또 보았던 기억이 새롭다. 3번 정독하였던 것 같다. 이풍렬 교수님의 추천에 따라 내시경을 처음 배우기 전에 1번, 내시경 시작 1달 후에 1번, 반년 후에 1번, 도합 3번을 읽었다. 처음에는 무슨 내용인지 알기 어려웠던 부분도 직접 내시경을 경험한 후에 다시 읽어보니 참으로 많은 의미가 담긴 글이었음을 깨달았다. 교수가 된 이후 제자들을 지도하는 데에서도 늘 이 책의 설명과 그림을 이용하였다.

내시경에 관한 책이 넘치는 시대가 되었다. 그러나 대부분의 내시경 책들이 드문 질환, 어려운 술기를 상세히 기술하고 있을 뿐이다. 쉬운 듯 하면서도 쉽지 않은 내시경 기본 술기에 대한 상세한 교과서는 찾아보기 어렵다. 이런 상황에서 'Cotton and William's 소화기 내시경 검사의 실제'는 내시경을 배우는 의사, 간호사, 내시경실 운영자 모두에게 필수적인 정보를 제공하는 바이블로서의 입지는 여전하다고 말할 수 있다. 이제 우리말로 번역되었으니 보다 많은 분들이 이 책을 통하여 기본기를 다지고 더욱 발전하는 계기가 되기를 바란다. (2017. 3. 31. 이준행)

지역방송에 세미나 내용이 벌써 소개되었습니다.


1. 위선종 (이준행)

2017년 4월 15일 순천만내시경세미나

PPT PDF 3.0M

* 참고: EndoTODAY 위선종


[2017-4-15 순천만내시경세미나. 질문]

외부슬라이드 재판독의 중요성을 강조하셨는데요... 유리 슬라이드가 아닌 paraffin block을 요청하는 경우가 자주 있는지요.

[2017-4-15 순천만내시경세미나. 이준행 답변]

대부분 외부 유리 슬라이드로 끝내고 있습니다. Paraffin block은 림프종과 같은 특수한 경우에 요청하기도 합니다만 매우 드문 일입니다. Paraffin block을 이용한 추가 검사가 필요한 경우는 대부분 본 병원 내시경 재검에서 얻은 조직을 이용하고 있습니다.

[2017-4-15 순천만내시경세미나. 질문]

치료 전과 치료 후 병리진단의 차이에 대하여 잘 설명해 주셨는데요.... 교수님은 모든 선종을 ESD로 치료하고 계시는지요? 혹시 EMR-C와 같은 전통적인 방법으로 치료하는 경우는 없는지 궁금합니다.

[2017-4-15 순천만내시경세미나. 이준행 답변]

시술 전 조직검사에서 고도 선종이었던 경우는 적어도 1/3에서 시술 후 암으로 진단이 바뀝니다. 따라서 원칙적으로 고도 선종은 모두 ESD로 치료하고 있습니다. 저도 선종은 less invasive한 접근이 가능하다고 생각합니다. 작고, flat하고 pale한 저도 선종은 ablation으로 치료할 수 있습니다. 그 이외는 대부분 절제술을 선택하고 있습니다. 물론 ESD로 치료하는 경우가 많지만 경우에 따라서는 EMR-P, inject and cut과 같은 보다 전통적인 절제술을 사용하기도 합니다.

전체적으로 6.9% (141/2,041)가 down-grade 되고 15.9% (324/2,041)가 up-grade 되었습니다. Diagnostic group classification이 그렇게 바뀌었다는 의미입니다. (Lee JH. Surg Endosc 2016 / PDF)

[2017-4-15 순천만내시경세미나. 질문]

선종은 저도와 고도로 나뉩니다. 그런데 간혹 저도, 중등도 (intermediate grade), 고도로 나뉜 병리 결과지를 만납니다. 중등도 (intermediate grade) 선종은 어떻게 접근하는 것이 좋겠습니까?

[2017-4-15 순천만내시경세미나. 이준행 답변]

병리 의사들의 표준화 노력이 부족한 것은 정말 심각한 문제입니다. 중등도 (intermediate grade) 선종으로 의뢰된 경우 외부 슬라이드 재판독을 하면 대부분 저도 선종으로 나옵니다. 따라서 저는 중등도 선종은 일단 저도 선종에 준하여 접근하고 있습니다.

[2017-4-15 순천만내시경세미나. 질문]

치료 전과 치료 후 병리진단 차이의 원인에 대하여 어떻게 생각하시는지요.

[2017-4-15 순천만내시경세미나. 이준행 답변]

선종이나 암으로 ESD를 시행한 후 non-neoplastic pathology가 나오면 약간 난감합니다. 그러나 드문 일은 아닙니다. 2015년 아주대 논문을 보면 (Yang MJ. Endoscopy. 2015) 저도 선종의 경우 6%, 고도 선종이나 위암의 경우 3%에서 ESD 후 non-neoplastic pathology가 나오고 있습니다.

BiopsyLGDHGD or cancer
No neoplasia at ESD39 (5.5%)13 (2.7%)
Neoplasia at ESD664470

이러한 원인은 크게 세 가지로 생각하고 있습니다. (1) 작은 종양은 조직검사로 제거되는 경우가 있습니다. (2) 절제술 후 표본을 2 mm 간격으로 잘라 병리 specimen을 만들기 때문에 2 mm 이하의 종양은 병리학적으로 발견하지 못할 수 있습니다. (3) 내시경 절제 당시 mislocalization도 가능합니다.

Forcep으로 작은 조직을 얻은 며칠 후 내시경을 해 보면 의외로 큰 궤양이 만들어진 경우가 있습니다. 조직검사로 상당히 큰 병소가 제거되는 수 있겠다는 생각입니다. Mislocalization (전문 용어로 '헛발질'이라고 합니다^^)은 매우 드문 것 같습니다.

* 참고: EndoTODAY Nonneoplastic pathology after ESD


2. 내시경을 통한 기생충 질환 (단국대학교 서민)

조충 중 Taenia와 광절열두조충의 구분에 대하여 상세히 설명해 주셨습니다.

조충의 편절
두 종류가 있다. Taenia sp.의 편절 vs 광절열두조충의 편절
Taenia는 (1) 끝 부분만 따지면 가로보다 세로가 길고 (2) 편절이 하나씩 떨어져 나오는 경우가 많다.
광절열두조충은 (1) 가로가 더 길고 (2) 몇십센티 쯤 되는 경우가 많다.

최근 분자생물학적 연구에 의하면 우리나라의 Anisakis는 Anisakis simplex가 아니고 Anisakis pegreffii인 경우가 많습니다. (Molecular diagnosis of cause of anisakiasis in humans, South Korea. Hyemi Lim et al.)

서민 교수님은 책자를 통하여 해산 어류의 아니사키스 양성률에 대한 흥미로운 자료를 소개해 주셨습니다.

* 참고: EndoTODAY 기생충학


[2017-4-15. 좌장님 질문]

과거보다 대변 충란 양성률이 낮아졌습니다. 현 시점에서도 봄가을에 정기적으로 전 가족이 기생충약을 먹을 필요가 있다고 생각하십니까?

[2017-4-15. 서민 교수님 답변]

복용할 필요가 없습니다. 현재는 2-3% 정도이고 그나마 대부분 디스토마입니다. 디스토마는 회충약에 듣지도 않습니다. 가족의 단합을 위하여 먹는 정도는 가능할 것 같습니다.

[2017-4-15. 좌장님 질문]

소 간을 날로 먹었을 때 걸릴 수 있는 개회충에 대한 comment를 부탁합니다.

[2017-4-15. 서민 교수님 답변]

최근 우리나라는 세계적으로 개회충 감염이 많은 나라가 되었습니다. 유기견이 문제입니다. 유기견이 여기 저기 변을 보고 다니면 그에 의하여 소가 감염되는 것 아닌가 생각하고 있습니다. 몸살을 일으키고 호전되는 경우도 있지만 드물게 Uveitis를 일으킬 수 있습니다. 한 안과의 연구에 의하면 uveitis 환자의 1/4에서 항체 양성이라고 합니다.


3. Formalin application for the treatment of radiation-induced hemorrhagic gastritis (순천 성 가롤로 병원 김호동)

APC를 여러번 했는데도 출혈이 지속되었던 환자에서 formalin application을 3번 시행한 후 호전된 증례를 소개해 주셨습니다. Formalin application을 하면 환자가 심한 통증을 느끼기 때문에 deep sedation이 필요하다고 합니다.

* 참고: EndoTODAY 방사선 관련 위장관 손상


4. Localized gastric amyloidosis with kappa, lamda coexpression (순천플러스내과 안용환)


전신 침범이 없이 한두 장기에 국한된 localized form의 amyloidosis를 드물게 경험하고 있습니다. 대부분 예후는 좋다고 생각됩니다. 관련 문헌을 소개합니다.

Localized deposition of amyloid may occur in individual organs, in the absence of systemic involvement. The reason for localized deposition is unknown, but it is hypothesized that deposits result from local synthesis of amyloid protein, rather than the deposition of light chains produced elsewhere. We identified 20 cases of localized amyloidosis at our institution between 1993 and 2003. There were 11 males and nine females in the group. The mean age at the time of diagnosis was 65.5 years. Organs involved included skin, soft tissues, oropharynx, larynx, lung, bladder, colon, conjunctiva, and lymph node. In six of nine patients typed, the amyloid light chain was lambda. In those patients where follow-up was available (mean 7.6 years), none developed systemic disease. Localized amyloidosis occurs in a variety of organ systems. Evolution into systemic amyloidosis was not seen in our series of patients, supporting the hypothesis of local production of amyloid protein in these cases. (Biewend ML. Amyloid 2006)

* 참고 1: EndoTODAY 위 아밀로이드증

* 참고 2: EndoTODAY 대장 아밀로이드증


5. 위생검에서 헬리코박터 양성률 (위앤장 서내과 서종옥)

[이준행 commet]

헬리코박터 음성 위암은 매우 드물다고 합니다. 현 감염은 70-80% 선이지만 serology까지 검사하면 헬리코박터 음성 위암은 1-2% 전후일 것 같습니다.

전문가들 사이에서는 일본처럼 우리도 위암 예방을 위한 헬리코박터 제균치료가 필요하다는 논의가 활발합니다. 관련 학회에서도 제균치료의 적응증을 넓히기 위하여 노력하고 있습니다. 현재 우리나라에서는 off label 치료가 인정되지 않고 있습니다. 그러나 헬리코박터 제균치료에 대해서는 어느 정도 느슨한 기준이 적용되고 있는 것 같습니다. 최근에는 삭감 사례가 드뭅니다.


[References]

1) 순천만내시경세미나 - 2013, 2014, 2015, 2016, 2017

2) [2017-6-10. 매일경제] 백안의 전라도 남자 인요한

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