내시경집담회. EndoTODAY 이준행

1. Intussusception due to colon lipoma

복통으로 시행한 대장내시경에서 표면이 울퉁불퉁한 mass가 발견되었고, CT 등을 참조하여 장중첩증으로 진단하고 수술하였습니다. CT에서 fatty mass로 보였기 때문에 지방종인 것은 미리 알았습니다. 병리사진에서 알 수 있듯이 지방종인에 표면이 불규칙하였던 특이한 경우입니다.

과거의 지방종 증례 중 흥미로웠던 것 몇 개를 소개합니다.

복통으로 시행한 검사입니다. Terminal ileum의 IC valve 10cm 상방에 크기 2.5 cm의 stalk를 가진 종괴가 관찰되었습니다. 표면이 경한 lobulation, hyperemia가 있었고 겸자로 눌렀을 때 다소 단단했습니다. Cushion sign은 없었습니다. 조직검사를 하였고 "No significant pathological alteration"으로 보고되었습니다. CT에서는 저음영 병소였습니다. 내시경절제술을 시행하였습니다. Lipoma였습니다. (ColonTODAY 033)
Small bowel bleeding 환자입니다. 십이지장에서 출혈병소를 발견하였고 최종 병리결과는 lipoma였습니다.

2. Duodenal cancer with peritoneal seeding

Peritoneal seeding, MUO (metastasis of unknown origin) workup으로 시행한 두번째 위내시경입니다 (첫 내시경은 의뢰 전 병원). 일반 위내시경에서 십이지장 제3부에 작은 mass가 의심되어 내시경 변경 후 cap을 장착하고 최대한 push하여 병변을 관찰하였다고 합니다. Fellow 황금빛 선생님. 참 잘하셨습니다. 칭찬하는 의미로 황선생님이 기술하신 내시경 결과지를 그대로 옮깁니다.

* 참고: EndoTODAY 십이지장 암

3. Neuroendocrine carcinoma of ampulla of Vater involvement th multiple liver metastasis

황달로 시행한 내시경에서 십이지장 제2부에 융기부가 있었습니다. 측시경으로 바꿔 검사한 바 병소가 잘 관찰되었습니다. EST를 조금 넣은 후 조직검사를 시행하였습니다.

* 참고: EndoTODAY Ampulla of Vater 병변

4. Diffuse large B cell lymphoma

위장관 림프종 내시경 진단에 대한 극히 개인적 생각입니다. 위장관 림프종은 다양합니다. 한두개의 공통된 특징이 없습니다. 교과서에는 다음과 같이 씌여 있습니다.

Endoscopic findings described in the textbook (Yamada eds.)
1) Gastric lymphoma can be grossly indistinguishable from adenocarcinoma, but is actually a diffusely infiltrating submucosal lesion.
2) The tumor may present as a polypoid lesion with ulcerations, but like other submucosal lesions, the overlying mucosa may traverse the mass as a characteristic bridging fold.
3) Lymphomas do not have a predilection for any particular region of the stomach, but are more likely than other cancers to present with diffuse infiltration and enlarged rugal folds.

그러나 교과서의 설명만으로는 충분하지 않은 것 같습니다. 그래서 개인적인 의견을 붙입니다.

1) 위장관 림프종은 점막하병소처럼 보이는 경우도 있으나 점막병소인 경우가 더 많습니다.
2) 아래와 같은 경우에는 림프종을 의심하는 것이 좋습니다.

암은 암 같은데 adenocarcinoma의 일반적인 모양이 아닌 경우
종양 크기에 비해 obstruction이 가벼울 때 혹은 잘 펴질 때
조직검사에서 "dense lymphoid infiltration 이나 림프종으로 진단하기 어렵다 (not sufficient for the diagnosis of lymphoma)"와 같은 결과일 때
짧은 기간에 병소가 많이 커졌을 때
다양하고 bizzare한 모양의 병소가 여러개 있을 때
IBD나 기타 염증성 질환 환자가 일반적인 치료에도 호전이 없을 때

림프종은 종류가 많아서 어떻게 접근하는 것이 좋을지 판단이 어렵습니다. 아래와 같은 순서를 권합니다.

B 세포인지 T 세포인지 구분한다. --> T 세포면 대부분 항암치료
B 세포 중 MALT 림프종인지 아닌지 구분하다. --> MALT 림프종이면 대부분 Helicobacter 제균치료
다른 것들은 각자 개별 진단에 따라 치료한다.

위장관 림프종에 대한 강의를 위하여 준비한 자료를 소개합니다. 각 림프종에 따른 내용은 아래 링크를 참고하시기 바랍니다.

PPT PDF 9 M
1) DLBL (diffuse large B cell lymphoma) B세포 림프종
2) MALToma 말트림프종
3) Mantle cell lymphoma
4) Peripheral T cell lymphoma (PTCL)
5) NK T-cell lymphoma
6) Burkitt lymphoma 버킷 림프종
7) Primary gastric lymphoblastic lymphoma

[References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회