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[2017/18 소화기내과 전공의 내시경 교육 - 2017/18 Endoscopy education for IM1 residents]

1. Introduction

2. Program overview and basic education videos

3. Endoscopy box simulator training

4. Staff lectures

5. Safe sedation during endoscopy

6. Description exercise

7. Book reading

8. Topic presentation

9. Continuous endoscopy education (CEE)

10. References


1. [2017-7-30] 소화기내과 전공의 내시경 교육 (2017/18) 소개의 글

제가 내시경을 배운지 어느덧 20년이 넘었습니다. 20년은 긴 세월입니다. 참 많은 것이 바뀌었습니다. 그런데, 내시경 배우기는 바뀌지 않았습니다. 선배 (혹은 교수)가 내시경 하는 것을 어깨 너머로 몇 번 본 후 그냥 해보는 방식 말입니다. 20년 전에도 그랬고 지금도 그렇습니다. 최근 1-2년 사이에 내시경을 배웠다는 많은 분들에게 물어보았는데 대답은 한결같았습니다. 하나도 바뀌지 않았습니다. 세월이 지난다고 좋아지지 않습니다. 바꾸지 않으면 바뀌지 않습니다.

충분한 교육 없이 내시경을 한다는 것은 그야말로 엉터리입니다. 위험천만한 일이지요. 자동차 이론 교육, 코스 실습, 도로주행 연수도 하지 않고 그냥 복잡한 도로로 차를 몰고 나가는 것과 마찬가지입니다.

내시경을 새로 배우는 분들이 많은 계절입니다. 몇 년 전부터 저희 병원에서는 과거와 다른 방법으로 내시경 교육을 진행하고 있습니다 (EndoTODAY SMC basic endoscopy course). 충분히 배운 후 내시경 삽입을 시작한다는 컨셉입니다 .

PPT PDF 4.5M

2017년 9월 14일 위암팀 행사에서 본 병원 내시경 교육 프로그램을 소개한 바 있습니다. 아래 동영상을 참고하시기 바랍니다.

'소화기내과 전공의 내시경 교육 (2017/18)' 각 단계를 인터넷 공간에 공개할 것입니다. 말하자면 '내시경 배우기 공개강좌'입니다. 여러분의 많은 관심을 부탁드립니다.


2. [2017-7-31. 7pm] 3년차 대상 내시경 교육 프로그램 orientation과 기본 동영상 소개

아래 표는 3개월 간 진행되는 SMC basic endoscopy course 기본 schedule입니다. 작년 선배들은 11월에 시작하여 대강 이 schedule대로 공부하였습니다 (EndoTODAY 2016/17년 내시경 초보자 교육). 여러분은 조금 여유있게 시작하는 셈이므로 아래 내용을 차분히 익혀나가면 될 것 같습니다. 11월부터 본격적으로 시작한다고 생각해 주시면 감사하겠습니다. (1) 동영상 강의 시청 (지금부터 천천히 각자 자기 schedule대로), (2) description exercise (격주), (3) 월요점심소화기집담회 참석 (가능한 분들만)은 8월부터 시작해 주시고 (4) 교과서 book reading, (5) staff lecture, (6) topic review (주제선정은 11월, 발표는 12월)는 11월부터 저녁시간을 이용하여 진행하고자 합니다.

SMC basic endoscopy training course (3 months)
Program1st month2nd month3rd month
On-line lecture


KSGE lectures 1-10 KSGE lectures 11-20
Staff lecture (1) Insertion
(2) Description
(3) Common GI disorders
One point lesson One point lesson
Book & Journal club Textbook reading with tutors Review the review Review the review
Description training 1, 2, 3, 4 5, 6, 7, 8 9, 10, 11, 12
Gastric cancers 1,000 Season 1 Season 2 Season 3
Weekly conference Endoscopy conference
GI conference
Endoscopy conference
GI conference
Endoscopy conference
GI conference
Observation and hands-on Weekly observation
Simulator training
Daily observation Hands-on
Others EndoTODAY
Topic presentation 1, 2, 3
EndoTODAY
Topic presentation 4, 5, 6
EndoTODAY
Topic presentation 7, 8, 9
Quiz 365

위 표에도 나오지만 아래 4개는 내시경 배우기의 첫 단계인 필수 동영상입니다.


3. Endoscopy box simulator training

워드 문서. 1.3M

1) 1차 simulator training: 2017-5-22 부터 2017-5-31

2) 2차 simulator training: 2017-6-19 부터 2017-6-27

2017-6-21.

3) 3차 simulator training (optional): 2017-7-26


4. Staff lectures

2017/18 전공의 내시경 교육 staff lecture는 한달에 한번 목요일 점심시간 특강으로 대체합니다. 혹시 특강에 참석하지 못한 분들을 위하여 자습용 동영상을 모았습니다.

내시경 삽입법과 조직검사

내시경 기구 관리

Hiatal hernia

위염

위궤양

위선종

위암

다양한 대장질환

염증성 장질환


5. [2017-7-31. 12pm] 내시경 진정 교육 (마취과 정인선)

"안녕하십니까. 내시경 배우기에 관심을 주셔서 감사합니다. 내과 전공의 3년차 과정에는 분과 개념이 없으므로, 일과시간에는 (내과 공통 내시경 교육을 제외하고) 분과 특화 교육을 시행할 수 없습니다. 다만 월요일에는 내과에서 주관하는 교육 프로그램이 없으므로 매주 월요일 점심시간에는 월요점심소화기집담회(장소: 암병원 지하 2층 세미나실 3)에 참석해 주시면 감사하겠습니다.

마침 7월 31일 월요점심소화기집담회의 주제는 '내시경 진정'입니다. 내시경 배우기를 '진정 교육'으로 시작한다는 점에서 시의적절한 주제라고 생각합니다. 마취과 정인선 교수님의 특강으로 진행될 예정입니다.

아울러 첫 staff lecture를 7월 31일 월요일 저녁 7시 암센터 내시경실 회의실에서 진행하고자 합니다. 주제는 '내시경 소견에 대한 용어내시경 description 연습 소개'입니다. 아울러 향후 1년 반 동안 소화기내과 내시경 교육이 어떻게 진행될지 말씀드리겠습니다. 갑자기 연락드리는 것인지라 모두 참석하지는 못할 것으로 압니다. 여하튼 가능한 분들은 모두 참석해 주시기를 부탁드립니다. (2017-7-30)"


[내시경 진정 교육 - 마취과 정인선 교수님]

정인선 교수님은 아래 세 가지를 강조하셨습니다. (1) 약제와 무관하게 모두 동일하게 관리되어야 합니다. (2) ACLS 능력을 갖춘 의료진이 continuous uninterrupted monitoring을 해야 합니다. (3) 적은 용량으로 시작하여 충분한 간격을 두고 조금씩 추가하는 것이 좋습니다.

[2017-7-31. 이준행 질문]

(1) 대한의사협회 권고안 초고본 (2015)에는 프로포폴 용량에 대한 구체적인 언급이 있었습니다 ("20-50 mg을 투여한 후 환자 반응을 보며 추가적으로 10-20mg을 반복 투여하는 진정 유도 방법이 보다 안전합니다."). 그러나 초고본 이후 수개월 간의 회의를 거쳐 시술이나 환자 특성을 고려하여 공통적으로 적용할 수 있는 안전한 용량 제시가 불가능하다고 판단되어 대한의사협회 권고안 최종본 (2016)에는 구체적인 용량이 빠졌고 다소 모호한 '20-20 rule' 정도만 제시되었습니다. 이유를 아시는지요?

[2017-7-31. 정인선 답변]

20-40mg을 initial로 드리는 것이 보통인데, 워낙 개인차가 심하므로 이 용량으로도 문제가 될 수 있다는 우려때문에 빠진 것으로 압니다.

[이준행 comment]

(1) 진정제 사고는 고위험 환자에게 발생하는 것이 아닙니다. 젊고 건강한 사람에서 별다른 걱정없이 많은 양을 쓰다가 사고가 나는 것입니다. (2) Monitoring만 잘 되면 큰 사고는 막을 수 있습니다. 완전히 회복될 때까지 continuous monitorin이 꼭 필요합니다. (3) 저희는 사용하지 않고 있지만, 일선 현장에서는 propofol의 첫 용량이 너무 많은 것이 현재의 문제입니다. 80mg을 volus로 주는 경우가 많은데요... 이는 적절한 용량의 2-4배 입니다. 정해진 용량을 지키면 사고는 나지 않습니다. 제가 2013년 내시경학회 세미나에서 발표한 아래 자료를 참고하기 바랍니다.

PPT PDF 3.0M

* 참고: EndoTODAY 내시경 진정


6. [2017-7-31. 7pm] 내시경 description 연습 소개

내시경 description 연습은 한번에 7문제씩 10회를 각자의 schedule대로 문제풀이를 하고 제가 feedback을 해 드리는 프로그램입니다 (1회, 2회, 3회, 4회, 5회, 6회, 7회, 8회, 9회, 10회). 2주일에 1회 정도 진도가 적당할 것입니다. 지금까지 4회가 진행되었고 8월 첫주가 5회째입니다. 앞으로는 꼭 답변을 보내주시기 바랍니다. 대표적인 증례 몇 개를 연습해 봅시다.

2017-7-31. 3년차 전공의 첫 내시경 description orientation

Description은 SMC style을 따라 주십시요.

  1. 위치 - 위의 경우는 장축에 따른 위치와 횡축에 따른 위치를 모두 기술
  2. 크기 - 가능하면 항상 크기를 언급해 주십시요. 크기를 짐작하기 어려운 보만 4형 진행성 위암도 10-15cm라고 기술해 주십시요.
  3. 주소견 - 한 두 단어로 병소의 특징을 요약한 말입니다. 예를 들어, 미란, 궤양, flat elevated lesion, mass, mass with ulceration 등
  4. 부소견 - 주소견에 대한 상세한 설명입니다.
  5. Impression - 내시경 육안소견에 의한 진단입니다. 가급적 단순히 써 주십시요.
  6. Classification - 내시경 진단에 적합한 분류가 있으면 가급적 항상 써 주십시요.

내시경 description이 적절한지 살펴보는 기준(= 축, axis)은 두 가지 입니다.

  1. 소견 - 진단의 일치도: BGU처럼 기술하였으면 impression도 BGU여야 합니다. 대부분 BGU인 것처럼 기술하고서 impression을 EGC로 붙이면 뭔가 이상한 것입니다. 소견과 진단이 일치하지 않을 때에는 항상 특별한 이유가 있어야 합니다. 예를 들면, "대부분 소견은 BGU 같지만 fold 소견만은 아주 강력히 암같기 때문에 암으로 impression을 잡아 보았습니다"와 같은 설명이 있어야 합니다.
  2. 소견 - 모양의 일치도: 눈을 감은 상태로 description을 듣고 상상한 병소의 모양과 실제 내시경 사진이 일치해야 합니다.

몇 개의 증례를 바탕으로 SMC style로 description을 해 보겠습니다.

중부식도의 내강을 좁히는 5cm 크기의 protruded mass with central ulceration이 보입니다. 일부 표면은 약간 nodular하고 부분적인 friability가 있습니다. Advanced esophageal cancer, type 3

위전정부 소만에서 후벽쪽으로 3cm의 ulcer가 있습니다. Edge는 sharp하고 margin은 약간 edematous하며, 궤양 바닥은 비교적 균일하며 white exudate로 덮혀있습니다. 비정상적인 fold 변화는 없습니다. BGU A1

위체상부부터 근위전정부까지 약 15cm에 걸쳐 위벽이 두껍고 잘 펴지지 않는 소견입니다. Fold는 nodular하게 두꺼워져있고 fold 사이의 간격은 좁아져 있으며 일부 fold는 서로 융합되어 있습니다. 위체하부 대만의 두꺼워진 fold의 상단에는 작은 궤양 부위가 관찰됩니다. AGC Borrmann type 4

위체하부 대만에 약 1.5cm 크기의 depressed lesion이 관찰됩니다. Edge는 sharp하고 margin은 정상적이며 바닥은 비교적 flat하며 발적과 퇴색이 섞여 있습니다. Converging foldsm는 없으나 함몰병소로 자체로 인하여 정상 fold가 끊겨졌고, 함몰 병소 바로 옆을 지나가는 fold는 일부 함몰부위로 끌려오는 모양입니다. EGC IIc

위전정부에 2-4mm의 multiple pale slightly nodular lesion들이 비교적 균일하게 scattered 되어 있습니다. Metaplastic gastritis

아래 link를 이용하여 문제를 풀고 이준행에게 메일로 답변을 주시기 바랍니다.

1회

2회

3회

4회

5회

6회

7회 - 대장 질환

8회 - 위궤양과 위암의 감별진단

9회 - 위염과 유사 질환 1

10회 - 위염과 유사 질환 2

보다 자세한 것은 아래 자료를 공부하시기 바랍니다. Knox나 stomachlee@gmail.com으로 답변을 보내주시기 바랍니다.

PPT PDF 4.5 M

in Korean

in English (2017-7-10)

과거에 어떤 분께서 제게 답변을 보내주셔서 제가 feedback 한 내용의 일부입니다. 이와 비슷한 방식으로 소견과 진단을 보내주면 됩니다.

2017년 8월 초 여러분으로부터 많은 답변을 받고 있습니다. 매우 좋습니다. 계속 공부합시다.

PDF 1.6M


7. Book reading (발표시간 각자 30-40분)

Book reading은 11월부터 시작합니다. 아래 책을 구입해 주시기 바랍니다. Book reading은 여러분들이 정해진 분량을 미리 공부하여 책을 보면서 발표하는 것인데 교수님들이 mentoring을 해 주실 것입니다.

1회 (11월 7일 화요일 저녁 7시) 상부 - 발표: 허찬미, 유시경, 지도: 민양원 교수님

2회 (11월 14일 화요일 저녁 7시) 상부 - 발표: 성결, 고명지, 지도: 이혁 교수님

3회 (11월 21일 화요일 저녁 7시) 상부 - 발표: 오진명, 정혜교 - 지도: 민병훈 교수님 → 종료 후 간단한 식사

4회 (11월 28일 화요일 저녁 7시) 하부 - 발표: 송주혜, 김태세 - 지도: 김태준 교수님

5회 (12월 5일 화요일 저녁 7시) 하부 - 발표: 오주현, 김남중 - 지도: 홍성노 교수님

6회 (12월 12일 화요일 저녁 7시) 하부 - 발표: 김민지, 박예완 - 지도: 김은란 교수님


8. Topic presentation (발표시간 각자 20-30분)

12월 중순부터 topic presentation을 시행할 예정입니다. 각자 발표 주제와 순서를 정해 주십시요. 발표자료는 PPT file로 준비해 주시고, 내시경 사진 다루는 법은 아래 강의와 설명을 참고하십시오.

  1. PACS 화면으로 들어간다.
  2. 마우스 우측 button을 눌러서 Annotation을 None으로 선정한다. 이때 우측 상단의 정보는 사라지지만 좌측 상단의 정보는 사라지지 않는다 (Screencapture방식으로 만들어진 file이기 때문).
  3. 마우스 우측 button을 눌러서 Export를 한다. 적당한 file 이름을 붙인다. File 이름에는 개인정보가 들어가지 않아야 한다.
  4. Powerpoint에서 원하는 사진을 삽입한다. 이때 선택한 사진들이 겹쳐서 보인다.
  5. Powerpoint 상단의 빠른시행 도구모음의 우측 상단에 있는 자르기 기능을 이용하여 사진을 일정한 크기로 자른다. 첫 사진을 자르고 난 후 두번째 사진을 자르면 적당히 들러붙으면서 정확히 같은 크기가 된다.
  6. 도구모음 우상단의 크기 기능을 이용하여 사진의 크기를 높이 10cm로 변경한다.
  7. 사진을 drag하여 적당한 곳에 위치시킨다. 간혹 높이가 맞지 않으면 도구모음의 정렬 - 맞춤 - 위쪽 맞춤 기능을 이용하여 정확히 높이를 맞춘다.

1회 (12월 19일 화요일 저녁 7시) 발표: 허찬미 Management of patients with antiplatelet and anticoagulation before and after endoscopy, 유시경 GERD and infectious esophagitis, 성결 Esophageal foreign body - 지도: 이혁 교수님

2회 (12월 26일 화요일 저녁 7시) 발표: 고명지 Diagnosis of peptic ulcer, 오진명 Diagnosis of EGC and AGC, 정혜교 Endoscopy in high-risk patients - 지도: 민병훈 교수님

3회 (2018년 1월 2일 화요일 저녁 7시) 발표: 송주혜 Hiatal hernia and Barrett's esophagus, 김태세 Neuroendocrine tumors, 오주현 Superficial and advanced esophageal cancer - 지도: 홍성노 교수님

4회 (2018년 1월 9일 화요일 저녁 7시) 발표: 김남중 Colorectal adenoma and cancer, 김민지 Chromoendoscopy and magnifying endoscopy, 박예완: 제목 미정 - 지도: 김은란 교수님


[Topics]


9. Continuous endoscopy education (CEE)

1) 월요점심소화기집담회 Monday GI conference - Staff lecture and topic review

2) 화요저널클럽 Tuesday journal club - Article review and case discussion

3) 목요점심내시경집담회 Thursday endoscopy conference - Quiz 및 증례 토의


[References]

1) SMC basic endoscopy course (3 months), Clinical observation at SMC

2) 소화기내과 전공의 내시경 교육 - 2016/17, 2017/18

3) 내시경 용어 Terminology

4) 내시경 소견 기술법 연습 Description exercise

5) 분류법 모음 Classification

6) 내시경 삽입법 box simulation 훈련

7) EndoManual (quick reference)

8) 삼성서울병원 내시경실

9) 이준행 교수의 좌충우돌 내시경 배우기

10) C&W: Upper endoscopy - diagnostic techniques (PDF)

11) Endoscopy atlas : 1, 2, 3, 4, 5 (PDF)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.