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[내시경 초심자 교육. Education for Endoscopy Beginners]

1. Introduction

2. Program overview

3. Endoscopy box simulator training (Boxim, 박심)

4. Description exercise (Dex, 덱스)

5. Sedation and safety

6. Staff lectures

7. Book reading

8. Topic presentation

9. Colonoscopy techniques

10. Technical tips

11. Special - 위암 1,000

12. Continuous endoscopy education (CEE)

13. References


1. 내시경 교육에 대하여

제가 내시경을 배운지 어느덧 20년이 넘었습니다. 20년은 긴 세월입니다. 참 많은 것이 바뀌었습니다. 그런데, 내시경 배우기만은 바뀌지 않은 것 같습니다. 선배 (혹은 교수)가 내시경 하는 것을 어깨 너머로 몇 번 본 후 그냥 해보는 방식 말입니다. 20년 전에도 그랬고 지금도 그렇습니다. 최근 1-2년 사이에 내시경을 배웠다는 많은 분들에게 물어보았는데 대답은 한결같았습니다. 하나도 바뀌지 않았습니다. 세월이 지난다고 좋아지지 않습니다. 바꾸지 않으면 바뀌지 않습니다.

충분한 교육 없이 내시경을 한다는 것은 그야말로 엉터리입니다. 위험천만한 일이지요. 자동차 이론 교육, 코스 실습, 도로주행 연수도 하지 않고 그냥 복잡한 도로로 차를 몰고 나가는 것과 마찬가지입니다.

내시경을 새로 배우는 분들이 많은 계절입니다. 몇 년 전부터 저희 병원에서는 과거와 다른 방법으로 내시경 교육을 진행하고 있습니다. 요점은 간단합니다. '충분히 배운 후 내시경 삽입을 시작한다'는 것입니다. 삽입은 시작이 아닙니다.

PPT PDF 4.5M

삼성서울병원 내시경 교육 (2017년 9월 14일 위암팀 파트너즈 데이)


2. Program overview

삼성서울병원 내시경 초심자 입문 과정은 프로그램에 따라 이론과 실기를 병행하고 있습니다. 3개월 full time 과정입니다.

3개월 full time을 온전히 내시경 배우기에 투자하는 것은 쉬운 일이 아닙니다. 초기 2개월 분량(Boxim, Dex, 동영상 강의, book reading 등)을 반년에 걸쳐 조금씩 익힌 후 마지막 1개월을 full time으로 내시경실에서 임상 관찰과 실습을 병행하기도 합니다.

내시경 초심자 입문 과정이 끝난 후에도 다양한 프로그램이 준비되어 있습니다.


3. 내시경 box simulator training (Boxim, 박심)

모든 내시경 교육의 시작은 box simulator 훈련입니다 (EndoTODAY 내시경 삽입법 box simulator 훈련). 위내시경이 어떤 것인지 대강 感을 잡아야 공부가 쉬워지기 때문입니다. 기본 교육은 6시간입니다. 2시간씩 3번 정도 배우면 아주 기초적인 조작법을 배울 수 있습니다. 아래 동영상 3개와 워드 문서를 참고하시기 바랍니다.

삽입을 시작하기 전에 ergonomic issue를 살펴봅시다.

내시경학회 48회 세미나 강의 동영상. 혹시 핸드폰에서 작동하지 않으면 PC에서 공부하십시오.

워드 문서. 1.3M


[이준행식 위관찰 훈련 순서]

1) 소개: 내시경 훈련실, 내시경 기구 및 내시경 잡는 법 소개

2) 친해지기: 일단 polyp까지 들어갔다 나오면서 내시경과 첫인사

3) 축회전: Torque를 이용하여 내시경 축 돌리기 연습

4) 폴립: 위체상부 예쁜 그림 만들기 (20cm) → 위체하부 예쁜 그림까지 들어가고 (30cm) → 손가락 하나 up하면서 폴립 보고 (40cm) → down하면서 위체하부 예쁜 그림까지 나오고 (30cm) → fold를 5시 방향까지 떨구면서 나오기 (20cm)

5) 짧은 경로: 1cm down하여 소만/후벽따라 들어가기 연습

6) 들문: 위체하부 예쁜 그림(30cm)에서 10cm 밀면서 최대한 up하여 angle 보고 (40cm) → 떨구고 → 10cm 당겨서 cardia 보고 (30cm) → 10cm 밀어서 angle level로 돌아가기 (40cm)

7) 돌아오기: 부츠를 올려서 angle horizontal → knob 많이 풀며 10cm 빼서 위체하부 예쁜 그림 만들기 (30cm)

8) 회전: Cardia 주변에서 돌리고 반대로 돌리는 연습

9) 중심 이동: 몸을 10 cm 정도 앞뒤로 이동시키면서 내시경 조작

10) Fundus: 위체상부 예쁜 그림(20cm)에서 손가락 하나 up하면서 축을 반시계방향으로 비틀어 fundus 보고 → 풀어서 위체상부 예쁜 그림으로 돌아오기 (20cm)


[이준행식 목넘김]

환자의 배 앞에 서서 비스듬히 얼굴을 바라보는 방향으로 진입합니다 (정상적인 검사 위치보다 약 15cm 정도 좌측).

내시경 삽입부 27cm를 잡으세요.

Boots를 조금 들어올리면서 삽입부 말단을 시계방향으로 돌리면 내시경의 움직임이 지면과 평행을 이루게 됩니다.

내시경을 10도 up 한 상태에서 mouthpiece 좌측 코너 (down side)에 내시경을 걸칩니다.

조금씩 up을 하면서 uvula와 left tonsil (down side) 가운데를 지나면 pharynx 후벽에 접근하게 됩니다.

Up을 하며 조금 전진하면 삽입부 끝이 아래를 향하게 됩니다. 이때 up을 풀고 오히려 약간 down을 해 주는 기분으로 (후벽에 기대는 느낌) 좌측 벽에 바짝 붙어서 몇 cm 진행하면 left pyriform sinus에 도달합니다.

약간 down을 하면서 (인후부 후벽에 기대는 느낌, 가볍게 눌러주는 느낌) (1) boots를 5cm 들어주면서, (2) 삽입부를 시계방향으로 돌리면서 (3) 내시경을 전진시키면 UES를 지나게 됩니다. 이때 침을 삼키라고 말할 필요가 없습니다. 자연스럽게 미끄러지면 됩니다.

중부식도에 들어가면 (1) 오른손을 15cm 뒤로 점프하고, (2) boots를 낮추고, (3) 오른쪽으로 15cm 이동하면 자연스러운 식도 관찰 자세가 나옵니다. 식도는 허리에서 관찰하는 것입니다.


[Box simulator training과 실제 검사와의 차이점]

공기를 넣고, lens를 닦고, suction을 하고, 사진을 찍는 등 삽입과 동시에 할 일이 많습니다. 여러 버튼을 사용해야 합니다.

삽입은 기본이고 blind area 없이 고루 관찰하고 병소가 있으면 조직검사를 해야 합니다.

식도는 생각만큼 straight 하지 않습니다. 특히 하부식도는 구불구불한 경우가 많습니다. 위로 들어가기 직전에 약간 좌측으로 틀었다가 우측으로 항하면서 cardia를 통과해야 하는 경우가 많습니다.

위에는 생각보다 공기를 많이 넣어야 합니다.

환자의 호흡으로 인하여 위가 계속 움직입니다.

환자마다 위의 모양이 다릅니다. 수술을 받아서 위가 변형된 예도 많습니다.


[Training schedule]

1) 1차 simulator training. 2017년 5월

2) 2차 simulator training. 2017년 6월

3) 3차 simulator training. 2017년 11월

4) Boxim Review Course. 2월 27일부터 3월 3일 (대상: 소화기내과 chief resident - 목넘김을 중심으로)

5) 새봄 맞이 box simulator training (대상: 3-4년차)

요일날짜시간전공의전공의
3월 31일9:00 AM나지은고은실
10:30 PM박경호김지은
12:00 PM박현주권태진
4월 7일9:00 AM박민정윤태호
10:30 AM박준김가희
12:00 PM이상윤김보근
13:30 PM조성민홍다위
5월 5일 9:00 AMGS F2 김유나GS 이유진
10:30 AMR4 백송인R4 부효진
12:00 AM박민정장용호 (입원전담의)
5월 19일9:00 AM김지은장용호 (입원전담의)
10:30 AM장정인박미연
12:00 PM송승민송주연
13:30 PM민경민GS F1 오성은

6) 즐거운 여름 맞이 box simulator training (대상: 2년차)

요일날짜시간전공의전공의
5월 28일 15:00 PM소아과 F 박지형소아과 F 강하라
6월 3일 9:00 AM공태환서승희
10:30 PM박지윤전기나
12:00 PM신영임박연정
6월 10일 9:00 AM김소연김하나
10:30 PM최지윤배현후
12:00 PMGS 서정은GS 정은성
6월 17일 9:00 AM양근수문정심
10:30 AM남엘리양희라
12:00 PMGS 양재훈
7월 8일 10:30 AM최익승조현
12:00 AM안재덕

7) 외과 전공의 box simulator training

요일날짜시간전공의전공의
7월 15일9:00 AM정지혜한승욱
10:30 PM오창규임마뉴엘
12:00 PM
13:30 PM최문석조성준
7월 29일9:00 AM방윤주김응규
10:30 PM임지하윤소경
12:00 PM
13:30 PM이유진홍지윤


4. Description exercise (Dex, 덱스)

내시경 사진의 소견을 기술하고 진단을 붙이는 연습니다. 기본은 7 문제씩 10회, 도합 70문제이고 이후는 optional입니다. Description exercise를 공부하는 방법은 EndoTODAY description exercise 해설에 자세히 나와 있습니다. 아래 자료도 참고하십시오.

소견(위치, 크기, 주소견, 부소견)과 진단(impression, 분류)을 써 보십시오.

Description exercise 1회 - 힌트

Description exercise 2회 - 힌트

Description exercise 3회

Description exercise 4회 - 힌트 1, 힌트 2, 힌트 3

Description exercise 5회

Description exercise 6회

Description exercise 7회

Description exercise 8회

Description exercise 9회

Description exercise 10회 - 힌트

Description exercise 11회 - 힌트

Description exercise 12회 - 힌트


5. Sedation and safety

내시경 검사에서 가장 걱정되는 부분 중 하나가 진정(sedation)입니다. 매년 내시경 진정과 관련된 사건,사고가 계속되고 있습니다. 사망사례도 적지 않습니다. 정확한 내시경에 앞서 안전한 내시경을 강조하고 싶습니다 (내시경학회세미나. 2013 이준행. PPT PDF 3.0M).

- 강의 PPT PDF

* 참고: EndoTODAY 내시경 진정 - 초심자를 위한 요약

* 참고: 2017-7-31. 정인선 교수님 강의와 Q and A


6. Staff lectures

전공의 및 임상강사를 위한 강의 시간은 충분히 마련하였습니다. 혹시 참석하지 못한 분들을 위하여 자습용 동영상을 모았습니다.

조직검사

Hiatal hernia

위식도접합부 (제58회 내시경세미나, PPT PDF 4.7M)

비종양성 식도질환 (웹세미나, PPT PDF 6.2M)

위염

위궤양

위선종

위암

다양한 대장질환

염증성 장질환

내시경 기구 이해와 올바른 관리

내시경 안전하고 효과적으로 사용하기 (제54회 내시경세미나)

기생충 parasites (제57회 내시경세미나)


7. Book reading (발표시간 각자 30-40분)

Book reading은 11월부터 시작합니다. 아래 책을 구입해 주시기 바랍니다. Book reading은 여러분들이 정해진 분량을 미리 공부하여 책을 보면서 발표하는 것인데 교수님들이 mentoring을 해 주실 것입니다.

1회 (11월 7일 화요일 저녁 7시) - 발표: 허찬미, 유시경, 지도: 민병훈 교수님

2회 (11월 14일 화요일 저녁 7시) - 발표: 성결, 고명지, 지도: 김태준 교수님

3회 (11월 21일 화요일 저녁 7시) - 발표: 오진명, 정혜교 - 지도: 민양원 교수님

4회 (11월 28일 화요일 저녁 7시) - 발표: 송주혜, 김태세 - 지도: 이혁 교수님

5회 (12월 5일 화요일 저녁 7시) - 발표: 오주현, 김남중 - 지도: 홍성노 교수님

6회 (12월 12일 화요일 저녁 7시) - 발표: 김민지, 박예완 - 지도: 김은란 교수님


함께 book reading을 하지는 않지만 아래 책자를 추천합니다. 꼭 구입하여 독학하시기 바랍니다.


8. Topic presentation (발표시간 각자 20-30분)

12월 중순부터 topic presentation을 시행할 예정입니다. 발표자료는 PPT file로 준비해 주시고, 내시경 사진 다루는 법은 아래 강의와 설명을 참고하십시오.

  1. PACS 화면으로 들어간다.
  2. 마우스 우측 button을 눌러서 Annotation을 None으로 선정한다. 이때 우측 상단의 정보는 사라지지만 좌측 상단의 정보는 사라지지 않는다 (Screencapture방식으로 만들어진 file이기 때문).
  3. 마우스 우측 button을 눌러서 Export를 한다. 적당한 file 이름을 붙인다. File 이름에는 개인정보가 들어가지 않아야 한다.
  4. Powerpoint에서 원하는 사진을 삽입한다. 이때 선택한 사진들이 겹쳐서 보인다.
  5. Powerpoint 상단의 빠른시행 도구모음의 우측 상단에 있는 자르기 기능을 이용하여 사진을 일정한 크기로 자른다. 첫 사진을 자르고 난 후 두번째 사진을 자르면 적당히 들러붙으면서 정확히 같은 크기가 된다.
  6. 도구모음 우상단의 크기 기능을 이용하여 사진의 크기를 높이 10cm로 변경한다.
  7. 사진을 drag하여 적당한 곳에 위치시킨다. 간혹 높이가 맞지 않으면 도구모음의 정렬 - 맞춤 - 위쪽 맞춤 기능을 이용하여 정확히 높이를 맞춘다.

1회 (12월 19일 화요일 저녁 7시) 발표: 허찬미 Management of patients with antiplatelet and anticoagulation before and after endoscopy, 유시경 GERD and infectious esophagitis, 성결 Esophageal foreign body - 지도: 민병훈 교수님

2회 (12월 26일 화요일 저녁 7시) 발표: 고명지 Diagnosis of peptic ulcer, 오진명 Diagnosis of EGC and AGC, 정혜교 Endoscopy in high-risk patients - 지도: 이혁 교수님

3회 (2018년 1월 2일 화요일 저녁 7시) 발표: 송주혜 Hiatal hernia and Barrett's esophagus, 김태세 Neuroendocrine tumors, 오주현 Superficial and advanced esophageal cancer - 지도: 홍성노 교수님

2018년 1월 9일 - 강사 사정으로 하루 쉽니다.

4회 (2018년 1월 16일 화요일 저녁 7시) 발표: 김남중 Colorectal adenoma and cancer, 김민지 Chromoendoscopy and magnifying endoscopy - 지도: 김은란 교수님


9. Colonoscopy techniques

PPT PDF 4.47M

* 참고: EndoTODAY 대장내시경 삽입법

* 교재: 대장내시경 삽입법 textbook (PDF)


10. Techinical tips

1) 내시경 사진 촬영법

PPT PDF 3.0 M

2) 색소내시경


11. Special

1) EndoPT (Endoscopy Personal Training): 내시경 배우기에는 왕도가 있습니다. 1:1 개인 교육이 왕도입니다.

수석 전공의 몇 분과 EndoCoffee 시간을 가지면서 작성한 memo와 전공의 선생님의 response입니다. 다들 좋아합니다. 선생이 조금 시간을 내면 학생은 좋아하기 마련이지요.


2) One point lesson: 타이거 우즈도 종종 렛슨을 받습니다.

3) 위암 리뷰 (매일 위암 5개 공부하기 project)

우리나라는 위암의 왕국입니다. 내시경을 배우는 사람은 위암을 잘 알아야 합니다. 한 500개 정도는 봐야 "기본은 했다"고 말할 수 있습니다. 그런 의미에서 EndoTODAY의 위암을 리뷰해 보기로 합시다.

하루에 5개, 1주일에 20개입니다. 각자 증례를 공부해 주시기 바랍니다. 복도에서 여러분을 만나면 저는 이렇게 물어볼 것입니다. "XXX 선생님. 위암 24번 설명해 주세요."


12. Continuous endoscopy education (CEE) at SMC 내시경실

1) 월요점심소화기집담회 Monday GI conference - Staff lecture and topic review

2) 화요저널클럽 Tuesday journal club - Article review and case discussion

3) 목요점심내시경집담회 Thursday endoscopy conference - Quiz 및 증례 토의

4) Web-seminar


[Archives]

2017-11-28

2017-12-5. Book reading

2018-1-17. Topic presentation. 김남중 선생님 발표

2018-2-3. Winter School

2018-2-3. Winter School

2018-2-3. Winter School

2018-2-3. Winter School

2018-2-5. 소화기 입퇴국식

2018-2-5. 소화기 입퇴국식

내시경 선행학습을 마무리하면서 box simulator training을 마지막으로 한번 더 했습니다.

2018-3-5. 월요점심내시경집담회. 민병훈 교수님 특강

내시경 배우기에는 왕도가 있습니다. 1:1 개인교습이 왕도입니다.

2018-3-15. 처음으로 목요내시경집담회에서 description 한 것에 대하여 fellow 2년차 백남영 선생님께서 칭찬해 주셨습니다.

2018-3-17. 대장내시경 삽입법 워크숍

2018-3-17. 대장내시경 삽입법 워크숍

2018-3-17. 대장내시경 삽입법 워크숍

2018-3-17. 대장내시경 삽입법 워크숍

그래요. 뭐 하나 쉬운 것이 없습니다. 그러나 곧 됩니다. 힘내자!

2018-4-9. 월요점심집담회를 마치고

첫 위암 진단에 대하여 선물을 드렸습니다. 첫 EGC에 대해서도 선물을 드릴까 합니다.

이제 아주 차분하게 검사를 잘 하시는 것 같습니다.

2018-4-27. 내과학회 뒤풀이 (경주)


[2018년 달라진 점]


[References]

1) EndoTODAY 내시경 용어

2) EndoTODAY Description exercise 해설

3) EndoTODAY 분류법

4) EndoTODAY 내시경 삽입법 box simulation 훈련

5) EndoTODAY Quick reference


6) 삼성서울병원 내시경실

7) 교육과정 돌아보기 - 2017 내과전공의, 2016/17 소화기내과전공의, 2017/18 소화기내과전공의

8) 이준행 교수의 좌충우돌 내시경 배우기 (PDF)

9) 내부교재 : 위내시경 삽입법 textbook (PDF)

10) 내부교재: 대장내시경 삽입법 textbook (PDF)

11) 내부교재: 1장, 2장, 3장, 4장, 5장 (PDF)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.