[Description exercise 5 해설] - 終

[잔소리 한마디]

전체적으로 좀 더 길게 써 보세요. 실무에서는 시간 관계(1시간에 4명, 3시간에 12명을 검사하기 위해서는 다소 바쁩니다)로 인해 간단히 기술하고 있지만, DEX는 공부하고 연습하는 과정(學而時習之)이므로 되도록 길게 써 보는 편이 좋습니다.

EndoTODAY 분류법을 소개합니다. 내시경 결과 기술에 사용되는 흔한 분류법을 모아두었습니다.

한 전공의의 편지에 답합니다.

증례 29

소견: 중,하부식도에 걸쳐 수 mm 정도의 multiple oval to linear shallow ulcerative lesion들이 있습니다. 궤양의 경계(edge)는 명확하고, 바닥(base)은 평평하며, 백황색의 삼출물로 덮여 있습니다. 중부식도에서는 ulcer들 사이에 정상 식도 점막도 관찰되며 일부는 장축 방향으로 융합되어 있습니다. 하부쪽으로 내려 갈수록 궤양이 커지고 더욱 융합되어 정상 점막은 거의 남지 않고 대부분 ulcer와 exudate로 덮여 있습니다.

진단: Viral esophagitis (herpetic esophagitis, more likely)

[이준행 comment]

병소의 모양을 기술하기가 어려웠던 것 같습니다. 궤양이라고 부르기에는 깊지 않은 것 같고, 미란이라고 부르기에는 얕은 것 같고, 주변이 하얗게 올라온 모양도 기술하기가 어렵고.... 이럴 때에는 shallow ulcer 라는 표현을 써 보세요. 저는 다음과 같이 기술해 보았습니다. "중,하부식도에 걸쳐 수 mm 정도의 multiple oval to linear shallow ulcerative lesion들이 있습니다. 궤양의 경계(edge)는 명확하고, 바닥(base)은 평평하며, 백황색의 삼출물로 덮여 있습니다. 중부식도에서는 ulcer들 사이에 정상 식도 점막도 관찰되며 일부는 장축 방향으로 융합되어 있습니다. 하부쪽으로 내려 갈수록 궤양이 커지고 더욱 융합되어 정상 점막은 거의 남지 않고 대부분 ulcer와 exudate로 덮여 있습니다."

Herpetic esophagitis의 소견을 관례적으로 궤양이라고 기술하고 있지만 사실 무척 어색한 표현입니다. 어디를 보더라도 깊은 손상인 궤양과는 다르거든요.... 저는 미란이라고 쓰시고, 꼭 궤양이라고 쓰고 싶으면 shallow ulcer라는 용어를 선택하도록 권하고 있습니다.

식도질환내시경아틀라스 1권 2호

작은 병소의 크기를 몇 mm라고 하신 분도 있고 1-1.5cm 라고 하신 분도 있었습니다. '식도 지름은 2.5cm, 대장 지름은 5cm'를 대강의 기준으로 삼으면 쉽습니다.

정답은 herpetic esophagitis입니다. 간혹 Candida esophagitis라고 답하는 분들이 계시는데, white plaque로 보면 Candida esophagitis라고 할 수 있겠으나, 주변이 약간 융기된 shallow ulceration들로 보면 herpetic esophagitis를 생각할 수 있습니다.

Herpetic esophagitis의 전형적인 내시경 소견에 대해서는 교과서에는 이렇게 적혀 있습니다. (1) The endoscopic appearance is characterized by diffuse friability; ulceration; and exudates, mostly in the distal esophagus. (2) Classically, the earliest esophageal lesions are rounded 1- to 3-mm vesicles in the mid to distal esophagus, the centers of which slough to form discrete circumscribed ulcers with raised edges. (3) These lesions can also be appreciated radiographically. 잘 들어 맞습니까?

바이러스 식도염(CMV, herpetic)을 설명하는데 가장 많이 이용되는 그림입니다. Herpetic은 vesicle을 형성하다가 터져서 궤양이 생기지만 궤양의 margin이 다소 올라와있고 그 부위에 바이러스가 위치합니다. CMV는 융기된 margin 없이 갑자기 궤양이 있고 궤양 바닥에 바이러스가 위치합니다.

일전에 고신대학교 박무인 교수님께서 47회 내시경학회 세미나에서 말씀하신 바를 옮깁니다. "헤르페스 식도염(Herpetic esophagitis)의 초기에는 3-5 mm 정도의 작은 구진 또는 수포가 보이는데 그 주변부는 발적을 보이나 병변 사이의 점막은 정상이다. 점차 진행하면서 수포가 미란 또는 궤양으로 발전한다. 궤양은 둥글고 주변부와 경계가 명확하며 주위점막보다 약간 융기되어 있다. 궤양의 기저부는 백황색의 삼출물로 덮여 있는데 융합하여 큰 궤양을 형성하기도 한다. 이 경우 궤양은 식도의 종축 방향으로 생기는 경향이 있다."

간혹 식도 병소와 함께 구강에 헤르페스성 병변이 함께 있으면 clue가 됩니다.

헤르페스 식도염과 CMV 식도염을 구분하기 어렵지만, impression에 r/o herpes, r/o CMV로 쓰는 것은 피하십시오. 영상의학과 선생님들이 r/o TB, r/o cancer라고 쓰는 것과 마찬가지입니다. Viral esophagitis (herpetic esophagitis, more likely)와 같이 하나를 쓰는 습관을 가집시다. 영 마음에 걸리면 viral esophagitis (herpetic esophagitis, more likely; CMV esophagitis, less likely)로 써도 좋습니다. 여하튼 콕 집어서 하나를 쓰는 습관이 좋습니다.

2022년 이노엔 웹세미나

* 참고: EndoTODAY 바이러스 식도염

증례 30 - 상부 식도

소견: 상부식도 5시 방향에 1cm 크기의 정상 점막으로 덮인 molar tooth shape의 elevated lesion이 있습니다. EUS에서 2nd lay에서 origin하는 mixed hyperechoic lesion입니다.

진단: Esophageal SET (granular cell tumor, more likely)

[이준행 comment]

식도 SET (SMT라고 불러도 좋습니다)입니다. 어금니 모양이므로 대부분 granular cell tumor라고 답하는 문제입니다. 정답은 아니지만 내시경으로는 그렇게밖에 할 수 없습니다. 조직검사가 꼭 필요한 증례입니다.

정답은 large cell neuroendocrine carcinoma였습니다. 내시경과 EUS 소견만으로 정확한 진단을 맞출 수 없는 것은 당연한 일입니다. 조직검사도 neuroendocrine tumor 인 것까지만 알려주고, neuroendocrine carcinoma인 것은 ESD 후 알게 되었습니다. 일반적인 granular cell tumor와 다른 점을 짚어본다면... 색조 정도를 말할 수 있겠습니다. Granular cell tumor는 좀 더 노랗게 비쳐 보이니까요. 한 선생님께서 neuroendocrine carcinoma를 생각하셨습니다. 정답을 제시한 점은 좋기는 한지만, 일반적인 것을 먼저 떠올리는 것이 자연스러울 것 같습니다.

조직검사에서 neuroendocrine tumor로 나와 ESD를 하여 large cell neuroendocrine carcinoma with submucosal and lymphatic invasion으로 나와 수술을 권했습니다.

1. Name of Procedure: ESD
2. Site of Tumor: Esophagus
3. Diagnosis: Large cell neuroendocrine carcinoma
4. WHO classification(2010): Neuroendocrine carcinoma
5. Multiplicity: Single
6. Size: 0.9x0.8 cm
7. Extent: Mucosa and submucosa
8. Grading: Mitotic Count: >20/10 HPF. Ki-67 labeling index: G3>20%
9. Immunohistochemical Stains - Synaptophysin : Positive, Chromogranin A: Positive, CD56: Positive, Ki-67: Positive (60%), PHH-3: Positive (198/10 HPFs)
10. Lymphovascular invasion: Present
11. Perineural invasion: Not identified
12. Resection Margins: Involved by tumor with cautery artifacts

ESD 병리. 점막층은 비교적 intact 한데 그 아래로 homogenous한 신경내분비세포가 넓게 보임.

ESD 병리. 뚜렷한 endolymphatic emboli가 관찰되었음.

수술 결과에서는 아래와 같이 lymph node metastasis가 있었습니다. 역시 수술을 보내기를 잘 했다고 생각하였습니다. 상부식도 병소인지라 환자께서 수술 후 고생을 많이 하셨습니다.

Esophagus and upper stomach, Ivor Lewis operation:
Status post endoscopic submucosal dissection (D13-7695)
No residual tumor
1) tumor size: cannot be determined (no residual tumor)
2) depth of invasion: cannot be determined (no residual tumor)
3) endolymphatic tumor emboli: not identified
4) perineural invasion: not identified
5) resection margins: free from carcinoma, safety margin: proximal, 1.5 cm ; distal, 18 cm ;
6) metastasis to 1 out of 25 regional lymph nodes (1/25: "LC omentum", 0/0; "G1", 0/3; "G2", 0/3; "G3", 0/8; "RRLN (right recurrent laryngeal nerve)", 1/2; "LRLN", 0/2; "L9", 0/1; "L10", 0/1; "RD", 0/1; "5", 0/1; "7", 0/2; "8u", 0/1)
7) treatment effect: not applicable

수술 병리 (림프절). 림프절에 신경내분비암의 침윤이 있었음.

* 참고: EndoTODAY 식도 SMT

증례 31

소견: LB LC, antrum LC 와 AW에 subcentimeter의 multiple flat hyperemic lesion (혹은 red macule)들이 있습니다. 근접하여 관찰하였을 때 각 병변은 점막 혈관이 확장된 양상입니다.

진단: Angiodysplasias

[이준행 comment]

"Erosion과 andiodysplasia를 어떻게 구분하나요? 어떤 erosion은 flat 하고 erythematous하게 보이기도 하는데요..."라는 질문을 받았습니다. 맞습니다. Erosion은 두 가지입니다. Flat erosion과 elevated erosion입니다. Andiodysplasia는 자세히 살피면 표면은 정상이고 그 아래의 혈관이 가지상으로 확장되어 있고 주변 점막이 약간 pale해 보입니다 (halo).

간혹 hemorrhagic gastritis라고 답하시는 분이 계십니다. 저는 '출혈성 위염'이라는 용어를 사용하지 말기를 권합니다. 의사들이야 가볍게 붙이는 진단이지만 환자들은 출혈성 위염이라는 말을 듣게 되면 보통 잠을 설치게 됩니다. “출혈성 위염”이라는 말을 듣고 난 후, 여러 병원을 전전하거나 온갖 이상한 치료를 받는 분들도 많이 보았습니다. 실제로 피가 줄줄 흐르고 있는 상황 혹은 조금 전까지 줄줄 피가 나오고 있던 상황이 아니라면 '출혈성 위염'이라는 진단명을 쓰지 마십시요. 저는 딱 한 가지 경우에만 사용하고 있습니다. RT (radiation treatment)-induced hemorrhagic gastritis가 바로 그런 경우입니다.

증례 32

소견: 위체부 주름이 불규칙하고 tortuous하게 두꺼워져 있음. 주름 사이의 골짜기 간격과 점막 두께는 정상적임.

진단: Hypertrophic gastritis

[이준행 comment]

가장 어려운 문제였던 것 같습니다. 보만 4형 진행성 위암이라고 주신 분이 가장 많았습니다. 간혹 varix라고 답하신 분도 계십니다.^^ 그러나 혈관이 늘어난 것은 아니고 위점막 주름이 비후된 것이네요. EndoTODAY 비후성 위염과 EndoTODAY 보만 4형 진행성 위암 부분을 잘 읽어보시는 것이 좋겠습니다.

2020-8-10. 8PM. EndoTODAY on Air

사진을 보고 위치 파악이 어렵다는 의견이 있었습니다. 좌측 사진은 위체하부 대만이고 우측 사진은 전정부에서 바라본 위각입니다.

한 선생님께서 누구나 가질 수 있는 내용에 대한 질문을 주셨습니다. 제가 답변한 내용과 함께 소개합니다.

[2020-10-20. 애독자 질문]

AGC라고 적긴 했지만 사실 확신은 별로 없습니다. 제가 관찰하기에는 fold가 두꺼워져 있는데, fold가 없는 부분인 angle(오른쪽 사진이 angle이 맞다는 가정입니다) 쪽이 일반적인 구조와 다르고 Antrum 쪽에 가까워져서도 표면이 뭔가 불길하게(?) 생겼기 때문에 적었습니다. 이게 암이 맞을까요? 이 case는 답이 있지만, 일반 진료 환경에서 이런 case와 같이 DDx의 무게 차이가 크고 환자가 결과 설명을 듣고 느끼는 부담이 하늘과 땅 차이일 텐데... 이런 경우에는 어떻게 진료하시는지도 궁금합니다.

[2020-10-20. 이준행 답변]

1. angle 주변의 fold가 이상하다는 것은 감을 잘 잡으셨습니다. 그런데 angle 주변까지 fold가 있는 분도 드물지만 가끔 만날 수 있습니다. 다만 fold가 없는 부분에서도 B4가 발생할 수 있습니다. 이 경우는 새로 fold가 만들어지는 양상이 아니라 밋밋하게 위벽이 두꺼워지는 양상으로 B4가 발생합니다. 주름 없는 곳의 보만 4형 진행성 위암 증례 하나를 소개합니다.

Stomach, subtotal gastrectomy: Advanced gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at body, antrum and lesser curvature
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 8x7.5 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 3 cm, distal 3.3 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 9 out of 37 regional lymph nodes (pN3a) (perinodal extension: present) (9/37: "3", 4/13; "4", 0/5; "5", 0/0; "6", 0/4; "7", 0/2; "9", 1/3; "8a", 0/1, "11p", 0/0; "12a", 0/3; "4sb", 0/1; "1", 0/0; perigastric LN, 4/5)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT4a N3a

2. 'Antrum쪽에 가까워져서도 표면이 뭔가 불길하게 생겼다'는 부분은 좌측 사진의 proximal stomach 부분을 말씀하신 것 같습니다. 부드럽지 않고 울퉁불퉁한데 여러 nodule들이 scattered 된 것은 아니지만 ... 여하튼 표현하시기 어려운 이상이 있습니다. 불길하다는 느낌을 받았다는 것을 이해할 수 있겠네요.

3. 좌측 사진의 하단 lower body GC의 fold가 끝나는 부분의 fold가 두껍고 방향이 약간 제멋대로인 점도 잘 봐 두시기 바랍니다. B4는 주름이 두꺼워지지만 생각보다 linear, parallel한 경우가 많습니다. 지그재그로 꺾이는 것은 비후성 위염에서 더 흔합니다.

4. 임상에서 보만 4형이 의심되면 저는 내시경을 다시 하고 stomach protocol의 CT를 찍습니다. Stomach CT는 위를 공기나 물로 팽창시켜서 검사하는 방법입니다. 대부분의 경우는 내시경과 stomach로 구분할 수 있습니다.

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내시경 조직검사는 숫자가 중요하지 않고 위치가 중요합니다. 미란이나 궤양부분을 찾아서 정확히 target biopsy하시면 생각보다 yield가 좋습니다. 그냥 아무 곳이나 산탄총 방식으로 조직검사를 하면 안 됩니다. 조직검사에서 암이 나오지 않더라도 강력이 의심되면 수술을 권하는 것이 낫습니다. 물론 내시경과 CT를 short-term follow-up이 필요없다는 것은 아니지만, 몇 개월 후 검사하는 것은 좋지 않습니다. 내시경에서 B4가 의심되었는데 수술을 보낼 정도가 아니라면 적어도 1주일 이내에 재검사하시기 바랍니다. 다른 분들을 보면 CEA나 CA19-9과 같은 tumor marker, PET-CT, EUS도 이용하시는 것 같습니다. 그런 검사들(CEA나 CA19-9과 같은 tumor marker, PET-CT, EUS)은 비정상일 때는 나름 의미가 있지만 정상으로 나오면 거의 아무 의미도 없습니다. Tumor marker나 PET-CT, EUS가 정상인 B4는 얼마든지 가능합니다.

5. "환자가 결과 설명을 듣고 느끼는 부담이 하늘과 땅 차이일 텐데.." 부분은 맞는 말씀이기는 하지만 암이 아주 조금이라도 의심되면 그냥 암이 의심된다고 솔직하게 말씀드리는 것이 낫습니다. 암 진단 과정의 어려움과 risk와 심리적 부담은 환자와 의사가 공유하는 것입니다. 환자는 아무 것도 모르고 마냥 행복하게 계시고 의사만 고민하는 상황이라면 정확한 진단이 어렵습니다. 그냥 돌직구를 날리는 것이 좋겠습니다. 의심되면 의심된다고 말하십시오. 돌려서 말하지 말 것을 권합니다.

* 참고: EndoTODAY 비후성위염

증례 33

소견: MB to LB, anteroLC side에 5cm 정도의 flat lesion이 있습니다. 병변의 경계는 명확하지 않으며 표면은 irregular, nodular, hyperremic, uneven합니다. 병변의 proximal part에는 점막 주름이 약간 끌려오는 것처럼 보이지만 원래 있던 fold인지 비정상 fold인지 명확하지 않습니다.

진단: EGC IIb

[이준행 comment]

병소의 위치를 'cardia'로 표시한 분이 계셨습니다. Cardia는 GE junction 직하부만을 말합니다. 보통 1-2cm 정도만을 지칭합니다. 그 이하는 high body라고 부르는 것이 좋겠습니다.

앞서 cardia는 음식이 들어가는 문이므로 들문, pylorus는 음식이 나가는 문이므로 날문이라 부른다고 설명드렸습니다. 내시경에서 정확히 어디까지를 들문부라고 부를지 정해져있지는 않습니다. 그렇지만 관례적으로 squamocolumnar junction으로부터 2 cm까지를 들문부라고 부르고 있습니다. 이보다 더 먼 부위는 위체상부로 부르는 것이 타당합니다.

수술을 하였고 생각보다 병이 컸습니다. 놀랍지요?

Stomach, total gastrectomy:
Early gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at body and anterior wall
2. Gross type : EGC type IIb
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 10 x 7 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm3) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 52 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative

증례 34

소견: Mid-antrum AW에 4cm 정도의 mass가 있습니다. 병변의 중앙에는 ulcer가 있으며 margin은 hyperemic, edematous하고 edge는 spiculation 되어 있습니다. 병변 방항으로 fold가 여러개 끌려오는 것이 관찰됩니다.

진단: AGC, B-III

[이준행 comment]

병변의 주된 특징을 ulcer로 보고 EGC라 답한 분이 계셨습니다. 병변의 주된 특징을 ulcer로 보지 말고 mass로 보고, mass 중앙에 작고 깊은 ulceration이 있다고 보면 더 좋겠습니다. 즉, '궤양 1cm + 주변 부종'으로 보는 것도 좋지만 '4cm mass + 중앙 궤양'으로 보면 어떤가 합니다. 그리고 fold 끊긴 곳의 위치도 잘 보세요.

주(主)소견, 즉 major finding을 정확히 잡는 것은 매우 중요한 일입니다.

수술을 하였고 생각보다 깊었습니다.

Stomach, subtotal gastrectomy:
. Advanced gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at body and anterior wall
2. Gross type : Borrmann type 3
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 6.5x4.5 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2.5 cm, distal 3.5 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 4 out of 67 regional lymph nodes (pN2), (perinodal extension: present)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT3 N2

[비슷한 증례 (위암 944]

P/D with signet ring cell component라는 조직검사 결과와 함께 의뢰된 분입니다.

의뢰 후 재검을 하였고 거의 동일한 소견이 보였습니다.

내시경 소견은 focal wall-thickening mass with central ulceration and converging folds로 요약할 수 있습니다.

수술을 시행하였습니다.

Focal wall thickening을 보인 AGC였습니다. Subserosal penetration이 있었으나 serosal invasion은 없었습니다. 림프절 전이는 없었습니다.

일부 점막 함몰부에서는 표면에 암세포가 노출되었습니다.

다른 부위에서는 foveolar epithelium 바로 아래 mid-to lower lamina propria부터 암세포가 보였습니다. 내시경 소견에서 wall-thickening mass with central ulceration과 일치하는 병리소견입니다.

증례 35 - 대장, 위, 십이지장입니다.

소견: Cecum과 proximal, transverse, descending colon에 5mm 이하의 Is polyps들이 여러개 관찰되고 있습니다. Stomach fundus에 많은 수의 Yamada-II polyp들이 관찰되고 있으며 duodenum second portion에도 다수의 Yamada-II polyp들이 관찰되고 있습니다.

진단: (1) FAP with colonic polyposis, gastric fundic gland polyposis and multiple small flat duodenal adenomas, (2) R/O Cowden syndrome, less likely

[이준행 comment 1]

FAP입니다. 수술을 하였는데 대장 선종이 100개는 훨씬 넘었습니다. 절제표본의 일부입니다.

대장은 sessile or (semi-)pedunculated adenomatous polyp이고, 십이지장은 flat adenomatous polyp인 반면, 위는 non-adenomatous 용종인 fundic gland polyposis임에 주의하시기 바랍니다.

내시경 소견만 가지고 familial이라는 말을 쓸 수 있는지 질문이 있었습니다. 아래를 참고하기 바랍니다.

아래 동영상과 자료집을 꼭 보시기 바랍니다.

PDF 14K

* 참고: EndoTODAY FAP

[이준행 comment 2]

FAP 환자에 정확히 맞는 것은 아니지만, 대장내시경 검사에서 발견되는 용종을 어떻게 관리하는지 질문이 있었습니다. 가능하면 one stage로 polypectomy를 하고 있습니다. 대장내시경 동의서를 받을 때 용종절제술 동의서를 함께 받고 있습니다. 그러나 용종이 너무 크거나 ESD가 필요한 LST인 경우, deep SM invasion cancer가 의심되는 경우 등은 조직검사만 하고 절제술을 다음 기회로 미루는 것이 가능합니다. 장동경 교수님께서는 LST에서 조직검사를 하지 않고 의뢰해도 좋다는 견해를 주신 바 있으나, 저는 우리나라 현실에서 '1-2개의 조직검사는 필요하다'고 설명했습니다.

아래 자료를 읽어보실 것을 권합니다.

1) 장 천공에 대한 애독자 증례 편지

2) PACS에서 내시경 사진을 받아 Poweropint에 예쁘게 넣는 방법

1. PACS 화면으로 들어간다.
2. 마우스 우측 button을 눌러서 Annotation을 None으로 선정한다. 이때 우측 상단의 정보는 사라지지만 좌측 상단의 정보는 사라지지 않는다 (Screencapture방식으로 만들어진 file이기 때문).
3. 마우스 우측 button을 눌러서 Export를 한다. 적당한 file 이름을 붙인다. File 이름에는 개인정보가 들어가지 않아야 한다.
4. Powerpoint에서 원하는 사진을 삽입한다. 이때 선택한 사진들이 겹쳐서 보인다.
5. Powerpoint 상단의 빠른시행 도구모음의 우측 상단에 있는 자르기 기능을 이용하여 사진을 일정한 크기로 자른다. 첫 사진을 자르고 난 후 두번째 사진을 자르면 적당히 들러붙으면서 정확히 같은 크기가 된다.
6. 도구모음 우상단의 크기 기능을 이용하여 사진의 크기를 높이 10cm로 변경한다.
7. 사진을 drag하여 적당한 곳에 위치시킨다. 간혹 높이가 맞지 않으면 도구모음의 정렬 - 맞춤 - 위쪽 맞춤 기능을 이용하여 정확히 높이를 맞춘다.

3) 삼성서울병원 장정결제

[Archives]

2016-11-11. 2016/17 내시경 기초 교육 프로그램이 진행되고 있습니다. 오늘 book-reading은 김태준 선생님께서 지도해 주셨습니다. 감사합니다.

PDF 0.8 M. 2016-10-30. 전공의 3년차 선생님들의 답변이 점점 좋아지고 있습니다. 수고 많았습니다. 전공의 3년차 한 분의 답변입니다.

2016-메모와 메세지를 이용한 교육. 한 선생님으로부터 메일로 답변을 받은 후 메모를 써서 메세지로 보낸 후 수정된 답변을 요구하였습니다. 도움이 되었을지 모르겠으나... 너무 pressure를 준 것 같아서 미안하기도 하고... 여하튼 새로운 시대에는 새로운 교육 방법을 시도해야 한다고 생각합니다.

2017-8-3. 메세지로 답하기. 소화기내과를 지원한 전공의 3년차 선생님들을 대상으로 교육을 시작했습니다. 본 교육은 11월부터 시행할 예정인데 일단 description exercise 과정을 진행 중입니다. 효율성을 높이기 위하여 메세지로 답하는 것을 시도했습니다.

2017-8-8.

2017-12-23.

2021-2-22

2024-5-19 DEX 5에 대한 첨삭. 상세한 해설 링크도 함께 보내고 있습니다.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.