EndoTODAY 내시경 교실
Parasite | Eso | Sto | Cancer | ESD
[화요저널클럽. Tuesday journal club]
시간과 장소: 매주 화요일 오전 7시 30분 8층 회의실
내용: (1) 증례 검토, (2) 저널 리뷰, (3) Research progress, (4) 기타 논의
내시경 관련 부분별 담당: 중환자실/수술장/portable (민양원), 입원환자 내시경 (이혁), 응급실 (김태준), 내시경 시스템 (민병훈), 항응고제/항혈소판제/PEG (김은란), 대장내시경 (홍성노)
집담회: 월요소화기집담회 (김태준), 화요저널클럽 (이혁), 목요내시경집담회 (이준행), 내시경간호세미나 (민양원), Winter school (민병훈)
2017-12-5
[저널] Metaplasia: tissue injury adaptation and a precursor to the dysplasia-cancer sequence. Nat Rev Cancer. 2017
[이준행 comment]
헬리코박터 감염과 관련된 metaplastic gastritis라더라도 일부에서 제균치료 후 regression됩니다. 따라서 point of no return이라는 표현을 더 이상 사용하지 않고 있다고 합니다. 의학 저널 편집실에서도 'point of no return'이라는 문구를 모든 article에서 제거하고 있는 모양입니다.
오늘 SPEM(Spasmoltic Polypeptide Expressing Metaplasia)이 잠깐 언급되었습니다. SPEM과 IM 모두 dysplasia와 cancer의 precursor입니다. 논점은 SPEM이 IM를 가져오는 precursor인가인데요, 이번 review에서는 IM가 SPEM에서 발생할 수도 있고 de novo로 발생할 수 있다고 언급되어 있습니다.
과거 대한상부위장관헬리코박터학회 Summer Workshop에서 연세대학교 남기택 교수님께서 소개해 주신 바 있습니다. 요약하여 옮깁니다.
Spasmoltic Polypeptide Expressing Metaplasia (SPEM)
- Marker: TFF2 (trefoil factor2), MUC 6 (참고로 intestinal metaplasia의 marker는 TFF3, MUC2)
- Present in fundic/oxyntic mucosa
- Associated with oxyntic atrophy (parietal cell loss)
- Arises from the base of the glands (antralization / pseudopyloric metaplasia)
- > 90% of cancer resection specimens contain SPEM in adjacent mucosa
- 52% of early gastric cancers stain for TFF2
참고문헌 1: Goldenring & Nam. Prog Mol Biol Transl Sci (2010) Review; Oxyntic atrophy, metaplasia, and gastric cancer - Gastric carcinogenesis involves the loss of parietal cells (oxyntic atrophy) and subsequent replacement of the normal gastric lineages with metaplastic cells. In humans, two metaplastic lineages develop as sequelae of chronic Helicobacter pylori infection: intestinal metaplasia and spasmolytic polypeptide-expressing metaplasia (SPEM). Mouse models of both chronic Helicobacter infection and acute pharmacological oxyntic atrophy have led to the discovery that SPEM arises from transdifferentiation of mature chief cells. The presence of inflammation promotes the expansion of SPEM in mice. Furthermore, studies in Mongolian gerbils as well as increasing evidence from human studies indicate that SPEM likely represents a precursor for the development of intestinal metaplasia. These findings suggest that loss of parietal cells, augmented by chronic inflammation, leads to a cascade of metaplastic events. Identification of specific biomarkers for SPEM and intestinal metaplasia hold promise for providing both early detection of preneoplasia and information on prognostic outcome following curative resection.
참고문헌 2: Nam. Gut (2012) Spasmolytic polypeptide-expressing metaplasia (SPEM) in the gastric oxyntic mucosa does not arise from Lgr5-expressing cells
[이풍렬 교수님 comment]
Metaplasia, dysplasia, carcinoma에 대한 가장 잘 정리된 리뷰입니다. Lung cancer, Barrett esophagus, stomach, acinar ductal metaplasia, cervix cancer 등이 언급되어 있습니다.
[민병훈 교수님 comment]
Colon carcinogenesis
2017-11-28
[저널] Insights into the Pathophysiology of Esophageal Adenocarcinoma. Gastroenterology 2018
[이준행 comments]
[이풍렬 교수님 comment]
하부식도의 바렛이 발생하는 과정에서 초기에는 cardiac type으로 변합니다. 이것이 bile과 pH 등의 microenvironment로 인하여 다른 type으로 변경됩니다. SC junction 가까운 곳이 intestinal metaplasia가 더 많습니다. Stomach과 가까운 곳은 oxyntic type으로 나오기 쉽습니다. 바렛식도에서 조직검사를 할 때에는 가장 proximal end에서 조직검사를 2개 해야 합니다. 이상적으로는
과거에는 바렛식도의 암 위험이 일반인에 비하여 30배라고 이야기했었는데, 전향적 cohort study를 통하여 매년 860명 중 한 명이 암이 된다는 것이 밝혀졌습니다. 매년 약 0.1%, 즉 100명을 10년 추적관찰하면 1명에서 암이 발생한다고 이해하면 되겠습니다.
[이준행 comment]
미국의 data는 대부분 long segment 바렛이므로 우리나라에서는 미국 data에 비하여 암발생 위험은 다소 낮을 것으로 생각됩니다. 1cm 이하의 ultrashort segment 바렛에서는 조직검사가 필요하지 않습니다. 1cm 이하에서는 바렛이라는 진단명을 붙이지 않아도 좋을 것 같습니다.
2017-11-21
[저널] Management of Patients With Adenocarcinoma or Squamous Cancer of The Esophagus Gastroenterology 2017
[이준행 comments]
유명한 NEJM 연구 이후 T3 또는 N1 이상에서는 neoadjuvant CCRT 후 수술하는 것이 표준입니다. 이보다 낮은 경우에도 neoadjuvant CCRT가 폭넓게 적용되고 있습니다.
NCCN guideline 2016에는 cT1bN+M0 또는 cT2-T4aN0N+M0에서 preop CCRT가 첫번째로 추천되고 있습니다. NCCN 가이드라인은 특정 stage에서 한 방법만 권하지 않고 "OR"를 이용하여 여러 방법 중 선택할 수 있게 되어 있습니다.
[민양원 교수님 comments]
cT2N0M0에 대한 치료 방침은 아직 명확히 확립되어 있지 않습니다. cT2N0M0의 clinical staging이 그리 정확하지 않다는 점도 문제입니다. Understaging 된 환자가 많기 때문입니다. Underestimation 된 환자에서는 CCRT 후 수술을 하였을 때 결과가 더 좋을 수 있기 때문입니다.
2017-11-14
[저널] Pathophysiology of Eosinophilic Esophagitis Gastroenterology 2017
[이풍렬 comment] PPI unresponsive GERD를 연구하다가 나온 질병이 EoE입니다. 그런데 EoE의 진단기준에 맞는 일부 환자에서 PPI에 response를 보이는 사람이 있어서 PPI responsive esophageal eosinophilia (PPI-REE)라고 불렀습니다. 최근에는 이들의 underlying physiology가 하나인 것으로 이해되고 있습니다.
[이준행 질문] PPI responsive esophageal eosinophilia (PPI-REE)가 EoE의 아형으로 간주되기도 하는데요... 어떤 경우에 PPI를 먼저 쓰고, 어떤 경우에 steroid를 먼저 고려합니까?
[이풍렬 교수님 답변] 일단 PPI를 4주 정도 쓰는 것이 원칙입니다.
[이준행 질문] 어떤 경우는 allergy 내과로 의뢰하고 어떤 경우는 소화기내과에서 직접 치료를 하는 것이 좋을까요?
[이풍렬 교수님 답변] Systemic steroid를 Pd로 사용할 때에는 allergy와 협진하는 것이 좋습니다.
[이준행 comment] EoE에서 fibrosis의 기전에 대하여 비교적 상세히 언급되었습니다. EoE의 주된 증상은 dysphagia인데, 간혹 esophageal foreign body 환자 중 협착부위가 없는 사람이 있는데 이 경우 EoE를 의심하면 좋습니다.
[이준행 질문 - 시간 관계로 논의를 못하였습니다. ] Steroid는 어떤 제형을 선택하시는지요? 대한소화기학회지(2010;56:285-292)에 실린 연세대학교 강남세브란스병원 박효진 교수님의 증례를 보면 "정량식 흡입기(metered dose inhaler, MDI)를 이용한 국소 스테로이드 흡인요법(flucatisone inhaler 125 ug/puff, 1,000 ug/D for 4 weeks)을 시행하였다"고 기술되어 있습니다. 박효진 교수님의 2007년 종설에는 inhaler 사용법을 "After shaking the inhaler, take a deep breath. At the point of maximum held inspiration, depress the inhaler and swallow the aerosol with each puff"로 설명하고 계십니다. 책에는 flucatisone이 주로 언급되고 있지만 현장에서는 budesonide도 사용되고 있습니다. 실제로는 어떻게 하고 계신지 궁금합니다.
* 참고: EndoTODAY 호산구 식도염
2017-11-7
[저널 1] Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease (Gastroenterology 2017 - Epub)
[이풍렬 교수님 comment]
Barrett이 위산 역류가 가장 현저한 것은 여러번 발표된 바 있는데, Barrett 환자에서 sensitivity가 낮아진 것인가는 계량적으로 입증된 바 없습니다. 이론적으로는 강한 위산 역류를 방어하는 기전으로 다른 종류의 점막으로 변화된 것으로 이해되고 있습니다.
매우 정리가 잘 된 리뷰입니다. 다만 Obesity, abdominal fat이 GERD 발생의 초기 기전으로 중요할 것이라는 부분이 잘 다루어지지 않은 것 같습니다.
[이준행 comment]
이번 review에서 소개된 다소 생소한 개념인 cascade stomach과 acid pocket은 EndoTODAY의 관련 링크를 참고하시기 바랍니다.
2017-10-31
[저널 1] Population screening and treatment of Helicobacter pylori infection
[민병훈 comment]
Rome 4에서 Helicobacter-associated dyspepsia는 secondary disease로 해석되는 것 같습니다.
[이풍렬 comment]
세상에 좋은 Helicobacter는 없습니다. 제균 후 위산분비 증가에 의한 증상 발생은 physiology의 정상화로 이해하여도 좋을 것 같습니다. 산분비 증상은 조절할 수 있는 tool은 어느 정도 있기 때문입니다. Helicobacter 제균치료를 고려하는 상황에서 GERD나 바렛 등을 언급할 필요 조차 없을 것 같습니다.
[이준행 comment]
1) 헬리코박터 감염의 유병률 table에 극동을 대표하여 일본과 중국 데이타만 있고 우리나라 데이타가 없다는 점이 안타까웠습니다.
2) 금번 리뷰에서 6개의 RCT가 있다는 table이 있지만 데이타를 통합하여 제시하지 못했습니다. 메타분석이 어려울 정도로 heterogeneous하다는 점이 문제입니다.
3) 위암 예방을 위하여 population 기반의 H. pylori 제균치료를 해야 한다는 것은 이제는 상식에 속한 일입니다. 정부 정책으로 사업을 하지 못할 망정 엉뚱한 기준을 들이대서 삭감 위협을 하는 것은 어이없는 일입니다. 제균치료가 필요하다고 의료진이 판단한 환자에 대하여 제균치료를 할 수 있도록 제도적 보완을 해야 할 것입니다. 아래 강의 PPT와 동영상을 참고하기 바랍니다.
PPT PDF 2.8M
2017-10-24
[저널 1] Management of GERD Gastroenterology
No clear benefit to escalating the dose beyond 2/day.
PPI는 heartburn without erosive esophagitis에서 37-61%만 효과적
PPI는 other symptoms without GERD evidence에서 "much lower effect"
[이준행 comment]
H2RA를 이용한 step down이 아직도 효과가 있을까요? 저는 PPI를 low dose every other day 혹은 on demand로 추천하고 있습니다. 최근 몇 년 동안 step down으로 H2RA를 처방한 기억이 없습니다.
리뷰서에는 PPI 사용법 optimization을 했는데도 증상 호전이 없으면 다른 원인을 찾아보도록 나와있지만, 우리나라에서는 워낙 가짜 GERD가 많으므로 첫 PPI에 효과가 현저하지 않으면 다른 원인을 찾아보아야 할 것 같습니다. 그냥 유행처럼 속이 불편하면 GERD로 붙이고 PPI를 처방하는 사례가 너무 많기 때문입니다.
Manometry를 통하여 motor disorder를 감별해야 한다고 되어 있지만, achalasia가 중요하기 때문에 esophagography를 이용해 볼 수 있을 것 같습니다.
173번 reference가 이혁 교수님 논문(Am J Gastroenterol 2010)이었습니다. 삼성서울병원과 건국대병원 함께 시행한 연구였던 모양인데, 훌륭한 연구 축하합니다.
[이풍렬 교수님 comment]
[질문] Heartburn과 chest pain을 어떻게 구분해야 할까요?
[이풍렬 교수님 comment] Heartburn과 chest pain의 구분에서 위치 구분이 가장 중요합니다. 어디가 아픈지 짚어보라고 하십시요.[질문] Acid exposure time을 4%에서 6%로 올린 것은?
[이풍렬 교수님 답변] 30년 전에는 4%였지만 최근 논문은 점차 그 기준이 높아져서 normal reference가 6%로 바뀐 것 같습니다.4개의 group으로 나누는 것이 중요할 것 같습니다. pH impedence 검사를 통하여 4개의 phenotype으로 나눌 수 있습니다. Phenotype 2는 위산에 대한 식도과민성입니다. PPI를 써 보고 증상 개선이 없으면 pain modulator를 더해주어야 합니다. Phenotype 3은 산역류는 있으나 증상은 이와 무관한 경우입니다. PPI를 끊어주어야 합니다. Phenotype 4는 pain modulator를 써볼 수 있습니다.
2017-10-25. 이풍렬 교수님의 설명
2017-10-10
[저널 1] Approaches for stricture prevention after esophageal endoscopic resection
이준행 comment: 아직까지는 triamcinolone local injection이나 oral steroid가 최선인데, 이번 review에서는 local injection이 가장 좋은 것 같다고 언급되어 있습니다. 그러나 이번 리뷰는 식도 ESD를 많이 하지 않고 있는 동경암센터의 의견입니다. 광범위한 식도 ESD를 많이 시행하는 Yamaguchi 선생님 등은 circumferential ESD 에서는 oral steroid가 local injection보다 더 좋다고 주장하고 있습니다. 저도 이에 동의합니다. (1) 둘을 모두 시행하는 이 더 도움이 되는지? (2) 하나만 선택한다면 local, systemic 중 어느 것이 더 좋은지? (이 부분은 현재 JCOG 연구가 진행되고 있습니다) (3) Oral steroin의 용량과 기간은? (4) Stomach에서는 도움이 되는지? (Shizoka cancer cancer의 Ono 선생님 팀의 후향적 연구에서 위에서는 oral steroid가 크게 도움되지 않는다고 나왔지만, 그럼에도 불구하고 Ono 선생님 본인도 아직 preventive하게 oral steroid를 쓰고 있다고 합니다. 판단의 근거가 부족하다고 보는 것이 안전할 것 같습니다) 등 아직 불명확한 것이 많습니다. 저는 개인적으로 oral steroid 단독을 선호하는데, 식도에서는 8주, 위에서는 4주 사용하고 있습니다.
민양원 교수님 comment: Long segment circumferential ESD 후 standard 8주 steroid를 사용해도 중간(3-4주)에 stricture가 발생하는 예가 있습니다. 이 경우 temporary stent를 사용하고 있습니다.
* 참고: EndoTODAY 식도 ESD 후 협착 예방
DOAC이 warfarin보다는 안전하고, heparin bridging은 도움되지 않는다는 결론이었습니다.
High risk procedure을 예상하는 상황에서 일시적으로 warfarin을 DOAC으로 바꿔서 사용하는 것을 고려할 수 있다고 언급되어 있습니다. 실제 심장내과에 의뢰해보면 가끔 그와 같은 추천을 해 주는 경우가 있습니다.
이준행 comment: Warfarin 사용 환자에서도 사전에 환자에서 출혈 위험성을 설명한 후 위내시경이나 대장내시경에서 조직검사는 시행할 수 있습니다.
2017-9-26 - 내시경실 분야별 검토 - 발표자: 분야별 담당 교수님 (powerpoint로 만들 필요는 없습니다. 그냥 말로 발표해 주시면 됩니다)
2017-9-19
[저널] Effect on Helicobacter pylori eradication therapy against gastric cancer in Japan
[이준행 comment] 매우 일본적인 논문입니다. (1) 그동안 barium study가 screening으로 좋다고 주장하더니, 이번 논문에서는 "almost no change after the start of screening with barium studies"라고 쓰고 있습니다. 헬리코박터 제균치료가 좋다는 주장을 위하여 별 설명도 없이 barium study의 효과를 없던 일로 하고 있습니다. (2) 제균치료를 시작하자마자 암이 줄었다는 것에 대한 합리적 설명 없이 "제균치료를 했더니 암 사망률이 줄었다"고 말하고 있습니다. 대세에 따라 은근슬쩍 자신의 입장을 바꾸고, 이를 위하여 데이타를 자의적으로 해석하는 모습입니다. 일본에서 (1) 2013년 내시경 검사에서 H. pylori gastritis로 확인된 사람 (이러한 조건의 의미는 내시경으로 H. pylori를 확인하라는 것이 아니고 위암이 아니라는 것을 내시경으로 확인하라는 것입니다)에 대한 제균치료가 보험급여되기 시작하였다, (2) 그 이후 제균치료 처방이 약 2배 증가하였다 정도로 이웃 나라의 현황을 보여주는 보고서로 이해하면 되겠습니다.
한 마디 더... 이번에 일본 헬리코박터 제균치료 현황을 검토하면서 일본에서 가장 많이 사용되고 있는 처방을 알게 되었습니다. 이 약 저 약 따로 처방하지 않고 set로 되어 있는 약(treatment pack formulation)을 사용한다고 합니다. 상품명으로 Lansap과 Rabecure라고 합니다.
2017-9-12
[저널]
1. A Comparison of the Rate of Gastrointestinal Bleeding in Patients Taking Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants or Warfarin - NOAC이 처음 생각했던 것만큼 GI bleeding risk가 높지 않다는 보고입니다. Warfarin 사용자 bleeding의 경우 INR이 어느 범위였는지 궁금합니다.
이준행 comment 1) 2017년 7월 10일 월요집담회에서 이 주제에 대한 메타 분석 (Clin Gastroenterol Hepatol 2017)을 검토한 바 있습니다 (40 articles, 43 trials, 166,289 patients randomized). 메타분석 결과와 이번 연구 결과의 차이점에 대하여 잠시 생각해 보았습니다.
핵심 도표입니다. 전체적으로 볼 때 major GI bleeding은 NOAC에서 1.5%, conventional anticoagulation에서 1.3%로 별다른 차이가 없었습니다.
약제별로 살펴보았을 때, dabigatran은 major GI bleeding이 warfarin보다 조금 많았습니다.
약제별로 살펴보았을 때, ribaroxaban도 major GI bleeding이 warfarin보다 조금 많았습니다.
약제별로 살펴보았을 때, apixaban은 warfarin과 비슷했습니다.
약제별로 살펴보았을 때, edoxaban도 warfarin과 비슷했습니다.
이준행 comment 2) Warfarin 사용자에서 INR이 잘 조절되면 출혈률이 낮은 반면 INR이 높은 경우 출혈이 많습니다. 한 연구를 보면 warfarin 사용자의 출혈 위험 인자는 고령, INR 상승, 위장관 출혈의 과거력, 간경변증이었습니다 (Biomed Res Int 2014).
[민양원 교수님 comment]
Randomized trial에서 NOAC이 warfarin보다 출혈위험이 높다고 나온 결과가 real world practice에 영향을 미치는 것 같습니다 (고위험 환자에서는 NOAC을 피한다거나, 다른 예방조치를 강구하거나 등). 그 결과 real world에서는 NOAC보다 warfarin의 출혈률이 더 높아진 것 아닌가 추정됩니다. 특히 임상연구가 아닌 real world에서는 INR이 부적절하게 높아진 환자가 적지 않다는 것도 영향을 미칠 것 같습니다.
[이준행 comment]
적절한 지적입니다. 예측이 정확하면 예측대로 되지 않습니다. 출혈이 높을 것으로 예상되면 다들 출혈을 피하는 노력을 하기 때문입니다. Randomized trial과 real world clinical review를 잘 구분하여 결과해석을 해야 합니다.
2. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia
Helicobacter pylori test and test -- PPI -- TCA or prokinetics -- psychotherapy 순서로 추천되어 있습니다.
[민양원 교수님 comment]
60세 이상이면 위내시경을 하라고 했습니다 (conditional recommendation, very low quality evidence). 그러나 우리나라에서는 훨씬 젊은 나이에서부터 내시경이 필요합니다. 위암의 유병률과 내시경 검사의 가격 등을 고려하여 지역마다 지침이 다를 수 있습니다.
[이풍렬 교수님 comment]
Evidence-based guideline은 현재의 형태가 될 수 밖에 없습니다. Expert opinion이 충분히 반영되면 이와는 조금 다른 모습이 될 수 있습니다. Helicobacter에 대하여 과거에는 관련이 없다는 연구가 많았는데, gastric acid secretion 등을 잘 고려한다면 Helicobacter는 어느 정도 관련되어 있는 것 같습니다. Kyoto consensus에서는 Helicobacter-associated dyspepsia가 functional dyspepsia 카테고리로 포함되어 있습니다만, 여러 조건을 잘 살펴서 적절하게 임상에 적용하면 좋을 것 같습니다.
2017-9-5
[저널] G-POEM
[이풍렬 교수님 comment] 병태생리가 명확하지 않은 질환에서 pylorus만 열어주었기 때문에 response rate가 생각보다 낮게 나온 것같습니다. Botox 치료의 효과도 별로 좋지 않은 상황이었으므로 G-POEM도 한계가 있을 것으로 생각됩니다. Metoclopramide, domperidone, macrolide (tachyphylaxis이 문제임) 등 약제의 효과가 제한적이고, electric pacing이 효과적이라고 알려졌으나 현재는 계속 negative data가 나오고 있습니다. Gastrojejunostomy는 효과가 없고 total gastrectomy가 도움된다는 아주 옛날 데이타가 있습니다. 현재는 병태생리에 대한 규명이 명확하지 않아서 좀 더 지켜봐야 할 것 같습니다. Delayed emptying에 더하여 증상 등 supporting evidence가 있는 경우만 gastroparesis로 부를 수 있을 것 같습니다. Delayed emptying 단독만으로 gastroparesis라고 부르면 곤란할 것 같습니다.
2017-8-29
[Review article] Magnification narrow-band imaging for the diagnosis of early gastric cancer: a review of the Japanese literature for the Western endoscopist
PPT PDF 1.2M (GIE review, 이소정)
[증례] Cowden disease
PPT PDF 2.3M
[증례] 상부식도 선암 -- CCRT 후 no residual tumor
2017-8-22
[저널 1] The use of selective serotonin receptor inhibitors (SSRIs) is not associated with increased risk of endoscopy-refractory bleeding, rebleeding or mortality in peptic ulcer bleeding. - 제목과 요약의 introduction 부분에 거의 모든 information이 있습니다.
SSRI에서 platlet에서 serotonin reuptake transporter를 억제하여 상부위장관출혈이 1.55배 많다고 보고된 바 있습니다.
[이준행 comment] 놀라운 점은 nataional database에 근거한 결론이라는 점이었습니다. 대상 환자가 13,000명 정도였습니다. Denmark의 의료 시스템이 어떠한지 검토해 볼 필요가 있을 것 같네요.
[저널 2] Superficial esophageal mucosal afferent nerves may contribute to reflux hypersensitivity in non-erosive reflux disease - 흥미로운 결론입니다. "Proximal and distal esophageal mucosa of patients with NERD have more superficial afferent nerves compared with controls or patients with ERD or BE."
저자들은 Introduction을 통하여 과거에 언급되던 DIS(dilated intercellular space)는 GERD의 원인이라기보다는 염증에 따른 비특이적 변화인 것으로 언급하였습니다. Nociceptive sensory marker (labeled antibody against calcitonin gene related peptide (CGRP))를 이용하여 식도 조직 검체의 innervation의 위치를 검사하였습니다.
결과: The distribution of CGRP-positive nerves did not differ significantly between the distal esophageal mucosa of controls (median 25.5 cell layers to surface; interquartile range, 21.4-28.8) vs patients with ERD (median 23 cell layers to surface; interquartile range, 16-27.5) or patients with BE (median 21.5 cell layers to surface; interquartile range, 16.1-27.5). However, CGRP-positive nerves were significantly more superficial in mucosa from patients with NERD-both distal (median 9.5 cell layers to surface; interquartile range, 1.5-13.3; P<.0001 vs ERD, BE, and controls) and proximal (median 5.0 cell layers to surface; interquartile range, 2.5-9.3 vs median 10.4 cell layers to surface; interquartile range, 8.0-16.9; P=.0098 vs controls).
증례
Comment: 대장내시경을 준비하여 검사하던 중 대장암의 obstruction으로 인하여 proximal쪽을 검사하지 못한 환자에서 검사 code를 직장경으로 변경하는 것이 옳을지 문의가 있었습니다. 제 생각으로는 대장내시경을 의도하였던 환자에서 obstruction으로 상방을 보지 못한 것은 의도하였던 검사가 다 된 것으로 보는 것이 맞을 것 같습니다.
2017-8-8
[Review the review] 2017년 Gastroenterology review (Vaezi MF. Gastroenterology 2017 - PDF)
PPI 부작용에 대하여 의료계와 환자 사회에서 우려의 목소리가 높습니다. 아래와 같은 온갖 장기의 온갖 부작용이 의학 문헌에 혹은 언론에서 거론되고 있습니다.
그러나 인과관계를 입증하기란 쉬운 일이 아닙니다. Hill criteria를 만족하지 검토해야 합니다.
지금까지의 자료에 의하면 거론되는 부작용의 relative risk는 그리 높지 않습니다. 관찰연구의 bias를 고려할 때 보통 3 이상은 되어야 의미가 있습니다. 이는 정확히 측정하기 어려운 confounding factor가 많기 때문입니다.
아래와 같은 지적은 매우 적절합니다.
"Many recent publications have, however, pointed out that a great number of patients are receiving PPIs unnecessarily for conditions or symptoms for which they would not have been expected to provide benefit. Furthermore, many patients who are on PPI treatment for appropriate indications are receiving excessively high daily doses. It is a sound adage of medical practice that all drugs should be given in the lowest effective dose and for the shortest possible time. This is as true for PPIs as it is for any other drug class."
이번 리뷰는 너무나 타당하게도 아래와 같은 결론을 내고 있습니다.
"Much of the current evidence linking PPI use to serious long-term adverse consequences is weak and insubstantial. It should not deter prescribers from using appropriate doses of PPIs for appropriate indications."
[민병훈 교수님 짧은 특강] 조기위암 내시경 치료 적응증의 최신 경향
PPT PDF 0.9M
분화형 조기위암, 500 um 이하의 SM1 cancer도 재발위험이 있습니다. 현재의 expanded criteria를 조금 축소해야 하지 않을까 생각됩니다. 이유는 세 가지입니다.
(1) Depth of invasion 측정 기준이 불명확합니다.
(2) Surgical case에서 expanded criteria에 해당하는 환자의 림프절 전이가 확인되었습니다.
(3) Extragastric recurrence는 분명 존재합니다.
미분화형 조기위암
Surgical data에서는 림프절 전이가 있으나 ESD series에서 재발은 없었습니다. 크기가 작다면 (<=1cm) ESD를 시도할 수 있지 않을까 생각됩니다.
2017-7-25
3차 box simulator training course (자원자) : 7월 26일 (수) 허찬미, 송주혜
김태준 교수님: 대장내시경 box simulator 훈련 진행 상황
2018년부터 내과 실습학생 대상의 box simulator 훈련을 의과대학에 제안하였습니다.
민양원 교수님: Fecal transplantation 준비 상황
8월 26일 (土) ESD hands-on course (삼성서울병원) 준비 상황
[저널] No Association Between Proton Pump Inhibitor Use and Risk of Alzheimer's Disease.
배경: PPI가 beta-amyloid를 증가시킬 수 있기 때문에 (특히 lansoprazole) Alzheimer에 대한 우려가 있었습니다.
그러나 결론은 negative 였습니다.
참고: 2017년 Gastroenterology review (Vaezi MF. Gastroenterology 2017 - PDF)
PPI 부작용에 대하여 의료계와 환자 사회에서 우려의 목소리가 높습니다. 아래와 같은 온갖 장기의 온갖 부작용이 의학 문헌에 혹은 언론에서 거론되고 있습니다.
그러나 인과관계를 입증하기란 쉬운 일이 아닙니다. Hill criteria를 만족하지 검토해야 합니다.
지금까지의 자료에 의하면 거론되는 부작용의 relative risk는 그리 높지 않습니다. 관찰연구의 bias를 고려할 때 보통 3 이상은 되어야 의미가 있습니다. 이는 정확히 측정하기 어려운 confounding factor가 많기 때문입니다.
아래와 같은 지적은 매우 적절합니다.
"Many recent publications have, however, pointed out that a great number of patients are receiving PPIs unnecessarily for conditions or symptoms for which they would not have been expected to provide benefit. Furthermore, many patients who are on PPI treatment for appropriate indications are receiving excessively high daily doses. It is a sound adage of medical practice that all drugs should be given in the lowest effective dose and for the shortest possible time. This is as true for PPIs as it is for any other drug class."
이번 리뷰는 너무나 타당하게도 아래와 같은 결론을 내고 있습니다.
"Much of the current evidence linking PPI use to serious long-term adverse consequences is weak and insubstantial. It should not deter prescribers from using appropriate doses of PPIs for appropriate indications."
Infection은 확실히 증가됩니다. Cirrhosis 환자의 SBP, claim data로 fracture와 연관성이 있다고 되어 있습니다.
2017-7-18.
3차 box simulator training course (자원자) : 7월 25일 (화) - 7월 26일 (수)
김태준 교수님: 대장내시경 box simulator 훈련을 위한 계획을 잡아주세요.
[저널]
요즘 유행인 indirect evidence, mixed meta-analysis입니다.
[이준행 질문] Maastricht V Florence Consensus Report를 발표한 Malfertheiner박사는 "Sequential is out"라고 주장한 바 있습니다. 왜 그분은 그렇게 과격한 주장을 하셨습니까?
[이혁 교수님 답변] 아직까지 Sequential is out 라고 부를만한 부정적인 data가 있는 것은 아닙니다. 오히려 긍적적인 쪽의 자료가 많습니다.
* 참고: EndoTODAY Current status of H pylori eradication therapies in Korea (김재준 교수님)
2017-7-11.
[증례] Sclerosing mesenteritis
2017년 IDEN에서 성모병원의 sclerosing mesenteritis 증례를 소개한 바 있습니다.
Autoimmune pancreatitis로 치료받은 병력이 있는 77세 남자가 hematochezia로 내원. CT에서 mesenteric root 주변의 soft tissue mass와 mesenteric lymphadenopathies가 발견되었고, serum IgG4가 정상 상한치의 2배인 266 mg/dL까지 상승되어 있었으며, 복강경으로 림프절 조직검사에서 "lymphoplasmocytic infiltration, moderate to severe fibrosis with many IgG4 positive plasma cells 소견이 나와 IgG4-relates sclerosing mesenteritis (SM)로 진단하고 steroid 사용으로 호전됨. SM was recently reported to be closely related to IgG4-realted disease, a systemic syndrome characterized by mass-like lesions in various organs infiltrated by IgG4-positive plasma cells and high serum IgG4 concentrations.
드문 질환인지라 성모병원 증례를 천천히 다시 살펴보았고 이에 대한 리뷰를 하였습니다 (전공의 김정윤 선생님).
가장 중요한 슬라이드립니다. IgG4-realted disease가 알려지기 전까지 각 장기별 특성에 따라 별도의 진단명이 있었습니다. 저희 소화기내과 의사에게 관심있는 영역은 autoimmune pancreatitis, sclerosing mesenteritis (리뷰), retroperitoneal fibrosis 등입니다.
[저널]
상식적으로 알고 있는 바로 그 내용을 Columbian trial에서 다시 한번 보여준 논문입니다. Intestinal metaplasia는 point of no return이라고 생각하는 분들이 많지만 사실 intestinal metaplasia가 있는 환자도 제균치료를 하면 다소 좋아진다는 것입니다. 헬리코박터 제균치료의 득과 실을 따져볼 때, 고령이거나 intestinal metaplasia가 있다는 이유로 치료군에서 뺄 이유가 없다고 생각합니다. 현재 우리나라 정부의 방침은 위암 조기진단에만 집중되고 있습니다. 예방은 포기하고 있습니다. 하루 빨리 우리도 헬리코박터 제균치료를 널리 시행하여 위암을 예방해야 할 것입니다. 일전에 한 모임에서 이 점을 강조하여 설명드린 바 있어 당시 동영상을 다시 한번 소개합니다. 일본 모델을 참조하여 전국민 제균치료를 도입해야 할 시점입니다.
2) Management of recurrent symptoms after per-oral endoscopic myotomy in achalasia
Forty-three of 441 patients (9.8%) had persistent or recurrent symptoms after POEM, of which 34 (8%) received 1 or more retreatments. Retreatment with laparoscopic Heller myotomy and retreatment with POEM showed a modest efficacy of 45% and 63%, respectively, whereas pneumatic dilatation showed a poor efficacy of only 0% to 20%, depending on the size of the balloon. Male patients were more likely to have retreatment failure than female patients (P = .038).
실패 사례 (persistent or recurrent symptoms)가 대강 10%인 것은 일반적인 것 같습니다. 여하튼 POEM failure에서 balloon dilatation은 효과가 낮고 POEM을 다시하거나 Heller myotomy를 시행해야 할 것 같습니다.
[이풍렬 교수님 comment] Ballon dilatation, 수술, POEM 등 모든 치료에서 young male에서 치료 성적이 가장 나쁘다는 것은 공통점입니다. High resolution manometry로 아형 분석을 추가해도 마찬가지입니다. 젊은 남자의 host factor가 있지 않나 생각됩니다. Neural network의 장애로부터 시작하는 질병이지만 우리는 motor 이상만 보고 있습니다. 문제는 우리가 잘 보지 못하고 있는 sensory 장애도 깔려있다는 점입니다. 과거 Heller myotomy 수술에서는 myotomy 후 fundoplication을 하였는데 너무 tight하게 시술되면 dysphagia가 발생할 수 있습니다. 이 때는 balloon dilatation이 효과적입니다. 그러나 POEM에서는 myotomy가 비교적 잘 되기 때문에 증상재발의 경우 balloon dilatation의 효과가 떨어지는 것입니다.
2017-7-4.
[저널]
1) Effectiveness of the Korean National Cancer Screening Program in Reducing Gastric Cancer Mortality
[이준행 comment] (1) 국민의 생각과 data가 매우 다릅니다. 국민은 검진을 통하여 암이 예방되는 것으로 아는데 전문가들은 암 사망이 조금 줄어드는 것도 의미있는 성과로 생각합니다. (2) 위촬영이 아직도 검진에 사용되는 것은 nonsense입니다. (3) 위내시경 quality control이 거의 없던 시절의 자료이므로 최근에는 내시경의 효과가 더 좋을 가능성이 있습니다.
[이풍렬 교수님 comment] 대규모 사업의 자료이지만 아쉬운 점이 있습니다. 보다 좋은 자료를 prospective하게 모았더라면 더 좋았을 것 같습니다.
2) Longer Observation Time Increases Proportion of Neoplasms Detected by Esophagogastroduodenoscopy
[이준행 한마디] 건진 위내시경에서 검사시간이 길수록, 조직검사를 많이 할수록 종양을 많이 발견한다는 데이타이며, multivariate analysis에서 검사 시간이 중요한 quality indicator였습니다. Slow endoscopist와 fast endoscopist의 차이는 주로 dysplasia의 차이였고 진행성 위암의 차이는 없었습니다. 매우 중요한 자료가 아닐 수 없습니다. 다만 우려스러운 것은 너무 많은 조직검사입니다. 내시경 검사 시간은 1:53-3:47였으며, 조직검사가 6.9-27.8%의 환자에서 시행되었고, 종양은 0.14-0.32%에서 발견되었습니다. 대강 100개 조직검사에서 1개 종양이 나왔다는 이야기입니다. 저의 임상 경험으로 판단하면 조직검사 중 1%에서 종양이 나왔다는 것은 너무 낮은 수치인 것 같습니다. 건진 위내시경에서 조직검사의 threshold가 너무 낮은 것은 아닌지 우려됩니다. 이 부분에 대하여 좀 더 살펴볼 필요가 있을 것 같습니다.
2017-6-27.
3차 box simulator training course (자원자) : 7월 25일 (화) - 7월 26일 (수)
이혁 교수님: 다음 ESD animal model 실습 일정을 정해주시기 바랍니다. MALToma 표준 protocol 만듭시다.
김태준 교수님: 대장내시경 box simulator 훈련을 위한 계획을 잡아주세요.
[저널]
Diagnostic features of malignancy-associated pseudoachalasia APT 2017
2017-6-20.
[저널]
2017-6-13.
[Pacemaker 환자의 내시경]
Pacemaker depedent patient: reprogramming (sensing을 끄는 것)
Pacemaker independent patient: 그냥 할 수 있다. bipolar 선호. 낮은 전류. Cut mode. Intermittent (짧게 끊어서 누른다). Grounding pad를 멀리 붙인다 (다리나 허리). 전류를 짧게 끊어서 누른다.
ICD 기능이 있는지 없는지 어떻게 아나요? ECG response가 오는지 어떻게 알지요?
Pacemaker가 망가지거나 shock wave가 trigger 되는 경우가 있습니까?
Magnet은 무슨 역할을 하는 것인가요?
모든 환자를 consulting 할 수 없는데요.
갑자기 알게 되면 3732에 전화하여 상담합시다.
2017-5-30.
[저널]
1. Comprehensive Analysis of Adverse Events Associated With Per Oral Endoscopic Myotomy in 1826 Patients: An International Multicenter Study - A total of 1,826 patients underwent POEM. Overall, 156 AEs occurred in 137 patients (7.5%). A total of 51 (2.8%) inadvertent mucosotomies occurred. Mild, moderate, and severe AEs had a frequency of 116 (6.4%), 31 (1.7%), and 9 (0.5%), respectively. Multivariate analysis demonstrated that sigmoid-type esophagus (odds ratio (OR) 2.28, P=0.05), endoscopist experience <20 cases (OR 1.98, P=0.04), use of a triangular tip knife (OR 3.22, P=0.05), and use of an electrosurgical current different than spray coagulation (OR 3.09, P=0.02) were significantly associated with the occurrence of AEs.
2017-5-23.
이번 주 수요일. 김태준 교수님 MGR
이번 주 금요일 one point lesson - ESD
1. 증례 리뷰
5년간 언친 증세가 있었고 점차 체중이 빠졌던 분입니다. 과거 내시경 후 역류성 식도염으로 들은 바 있다고 합니다. 그러나, 내시경 사진을 자세히 보면 EG junction이 tight 하고 하부식도가 늘어난 모양입니다. 식도 증상이 있는 사람에서 이 정도 소견이 보이면 achalasia를 의심할 수 있어야 합니다.
Timed barium esophagography에서 전형적인 소견이 있었습니다. HRM에서 LES relaxation이 전혀 보이지 않고 panesophageal pressurization을 보이고 있어서 전형적인 type II achalasia입니다. POEM으로 치료하였습니다. Inner circular muscle을 들어올리는 느낌을 가지면서 push하여 절제하고 있습니다. LES에서는 full thickness resection을 해 주는 것이 효과적입니다. 따라서 pneumoperitoneum이 약간 생기는 것은 큰 문제가 없습니다. (민양원 교수님)
2. High resoluation manometry 판독법 리뷰
PDF 2.9M
PPT PDF 2.6M 내부용 (암호 있음)
Conventional에서는 (1) resting LES pressure와 (2) swallowing 시 relaxation을 모두 따졌는데 HRM에서는 IRP, 즉 (2) swallowing에서 relaxation이 되는지만 보는 것입니다.
3. POEM에 대한 민양원 교수님 comment
HRM 판독법은 achalasia 진단에 최적화 되어 있습니다.
[민병훈 교수님 질문]
Subtype을 나누는 것은 의미는?
[민양원 교수님 답변]
과거에는 치료 방법이 다양할 때에는 subtype이 의미가 있었으나 지금은 모두 POEM으로 치료하므로 치료방침 결정에서는 별 도움이 되지 않고 있습니다. POEM 결과는 type II에서 매우 좋습니다Type I과 type III는 이보다 못한 것 같습니다. 특히 type III는 LES relaxation에도 문제가 있고 body에서는 spastic motility abnormality도 있는 형태로 판단되는데, 두 가지 physiology 이상을 POEM 한 방법으로 치료하는 것인지라 효과가 다소 떨어지는 것 같습니다.
* 참고: EndoTODAY Achalasia & POEM
2017-5-16
[저널]
2) Acid-suppressing therapies and subsite-specific risk of stomach cancer
2017-5-2.
마약류 전산 개발이 진행 중입니다. 향후 모든 마약은 의사가 직접 입력해 주시기 바랍니다.
수술장 portable 내시경에 대한 정책과 증례 분석은 민양원 교수님께 부탁드립니다.
5월 18일 목요일 18:30. One point lesson - hiatal hernia
내시경적 NG tube insertion에 대하여 (김태준)
[증례 1]
대장암 가족력이 많은 (아버지, 어머니, 동생 등) 환자의 A colon 대장암이었습니다 (여성, 대장암 진단 당시 40대 초반). 질병의 이름에 non-polyposis가 붙어있지만 그래도 몇 개의 용종이 있는 경우가 많습니다. 이 환자에서도 대장암 이외에 6개의 용종이 있었습니다.
Ascending colon, cecum, appendix, and terminal ileum, right, hemicolectomy:
Adenocarcinoma, moderately differentiated, cecum:
1) tumor size: 5x3.5 cm
2) extension to the pericolic adipose tissue
3) endolymphatic tumor emboli: present
4) focal mucin production and micropapillary pattern
5) negative resection margins (proximal, 10 cm; distal, 13.7 cm)
6) metastasis to 1 out of 33 regional lymph nodes, (1/33: "right colic A", 0/1; "mid colic", 0/3; pericolic, 1/29)
. Multiple tubular adenomas, high-grade dysplasia (x6)
. Appendix with no diagnostic abnormalities recognized
AJCC Pathologic Stage IIIB (T3, N1, MX)
유전자 검사에서 MSI-H (BAT 25: unstable, BAT 26: unstable, D5S346: unstable, D17S250: stable, D2S123: unstable)가 나왔고 MLH1 유전자의 frameshift mutation이 확인되었습니다.
대장암 수술 10년 후 위암도 발견되어 ESD를 하였습니다.
Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location :angle
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 16mm (2) vertical diameter,11 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 11 mm, proximal 10 mm, anterior 16 mm, posterior 22 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent
위암 수술 2년 후 십이지장의 SMT-like cancer가 발견되어 수술을 하였습니다.
Duodenal Carcinoma
(1) Histologic type: Signet ring cell carcinoma with mucin production (60%)
(2) Histologic Grade: G3 (poorly differentiated)
(3) Precursor lesion: not applicable
(4) Invasive tumor size: greatest dimension (3cm)
(5) T4: Tumor directly invades pancreas and periduodenal soft tissue
(6) N1: Metastasis 2 out of 7 regional lymph nodes, (2/7: LN8, 0/1; LN12, 0/4; periduodenal, 2/2)
(7) cM0: Clinically No distant metastasis
(8) Involvement of portal vein: absent
(9) Margin status: Duodenal margin: negative (safety margin: 3 cm); Pancreas neck margin: negative
(10) Perineural and neural invasion: present
(11) Lymphovascular invasion: present
(12) Autolysis, gallbladder
[해설] HNPCC-associated cancer에는 대장암 이외에 자궁내막암 (lifetime risk 54%), 난소암 (lifetime risk 10-12%), 위암 (lifetime risk 13% or higher in Korea), 간담도암, 소장암, 신장암 등이 있습니다.
[저널 리뷰]
Noncurative resection 환자의 eCure scoring system (Hatta. Am J Gastroenterol 2017)
* 참고: EndoTODAY Non-curative resection
2017-4-25.
입원환자 내시경 時 항상 보호자가 계셔야 하는가에 대하여 - 진정 여부와 무관하게 진단 내시경은 보호자 없이, 치료내시경과 ERCP는 보호자 계신 상태에서 시술. 급하면 연락처만 확인한 후 시행할 수 있다.
내시경 사진 촬영 시 잘 찍히고 있는지 내시경 system 화면도 종종 확인해 주세요.
[저널]
1) Long-term outcome of 487 patients with early-stage extra-nodal marginal zone lymphoma Ann Oncol 2017
GERD에서 특징적인 histology가 있습니다 (basal cell hyperplasia, papilla elongation). pH-impedence를 하지 않았다는 것이 중요한 단점입니다.
Rome-III(?)에서는 reflux-like FD를 FD에서 배제하고 GERD로 불렀는데, 최근 자료에 의하면 reflux-like FD가 나름 의미가 있다고 생각됩니다.
Epigastric pain을 배제하는 것이 GERD에 도움된다는 내용이 있었습니다. 우리나라에서는 heartburn이라는 용어가 없기 때문인지 알 수 없지만, GERD 환자가 복통, 속쓰림, 생목 등 다양한 증상으로 내원합니다 (아래 김나영 교수님 강의 자료 참조). 사실 미국에서도 'heartburn'을 외치면서 내원하는 환자가 아주 많은 것은 아니라고 합니다. 우리의 어려움은 영어 표현으로 epigastric pain으로 쓸 수 밖에 없는 환자 중 GERD가 적지 않다는 점입니다. Epigastric pain 환자를 배제하면 GERD를 놓칠 수 있습니다.
9회 분당서울대병원 연수강좌 김나영 교수님 강의록 중
이에 대하여 이풍렬 교수님께서 중요한 comment를 해 주셨습니다. 증상의 위치를 point out 하도록 지시하면 도움이 된다고 합니다. '속이 아프다'고 오신 환자 중 어디가 아픈지 짚어보도록 하면 retrosternal area를 지적하는 사람도 있고 명치나 배꼽 주위를 지적하는 사람도 있기 때문입니다. GERD 환자는 대부분 복부가 아니라 흉부를 지적합니다.
GERD 혹은 FD 의심 환자가 오면 "어디가 불편한지 손가락으로 짚어보세요"라고 말해봅시다. 물론 overlap 증상을 가진 사람도 있습니다만... 대부분의 경우에는 크게 도움이 될 것 같습니다.
2017-4-18.
4월 20일 ESD animal model 연습에 늦지 않도록 서로 도와서 서둘러 주시기 바랍니다.
오늘 내시경학회 집담회가 한양대에서 열립니다. 오후 4시 30분 1차 출발 (암센터 1층 로비) 예정입니다.
[저널]
2) Randomised clinical trial: rifaximin versus placebo for the treatment of functional dyspepsia
Gut dysbiosys에 대한 관심이 높습니다. Rifaximin 400 mg three times a day for 2 weeks.
[최근 내시경 comment]
강의, book reading, box simulator 연습, hands-on, 목요내시경집담회 참석 등 몇 개월의 준비 끝에 드디어 4년차 전공의 선생님들이 독립적으로 내시경을 하기 시작하였습니다. 그런데 독립한 첫 날 두 분 선생님께서 암을 발견하셨습니다. 정말 대단한 일이라고 생각합니다. 감사하고 축하합니다.
전정부 위암에 대한 ESD 후 추적관찰 하던 환자에서 발견된 위 fundus cancer입니다. 내시경을 처음 시작하시는 분들이 miss 하기 쉬운 위치의 암인데 아주 잘 발견하셨습니다.
Pyriform sinus cancer로 치료받은 환자입니다. 최근 dysphagia가 발생하여 시행한 내시경인데 식도암이 있었습니다. 정말 잘 하셨는데... 더 잘하라는 의미로 comment를 붙입니다. NBI를 적용하거나 Lugol solution을 뿌려서 자세히 검사하였더라면 더 좋았을 것 같습니다. 여하튼 very good.
4년차 전공의 선생님 한 분께서 최근 자신이 검사한 위암 환자 ID를 알려주셔서 검토하고 comment를 붙여보았습니다. 참고하시기 바랍니다.
2017-4-11.
4년차 전공의 내시경 supervision 잘 해 주시기 바랍니다. 조금이라도 이상하면 사진 찍고 조직검사를 한 후 문의한다.
4월 11일 저녁 6시 암센터 내시경실 회의실. One point lesson (ESD video review) --> 4월 20일 ESD 연습 (내시경 일정 관련하여 부탁해 두시기 바랍니다). 끝나고 맥주 한 잔.
4월 18일 (화) 한양대학교 내시경 집담회 - 4번째: EVAC으로 치료된 esophagectomy with 3-field LN dissection 후 발생한 anastomotic leakage. 김태완 성균관대학교 삼성서울병원
4월 마지막 주 research 발표회
[증례]
EGD로 잘 보이지 않아 duodenoscopy로 확인하였던 AoV cancer
[저널]
1) Determinants of reflux-induced chronic cough
CONCLUSIONS: The presence of a larger volume of refluxate and oesophageal exposure to reflux for a longer period of time seems to play an important role in inducing cough, while the acidity of the refluxate seems to be less relevant. This helps explain the observation that most patients with chronic cough tend not to benefit from acid inhibitory treatment.
2017-4-4.
[Mini-lecture] 이준행 특강 - PACS에서 내시경 사진을 받아 Poweropint에 예쁘게 넣는 방법 (작은 file 크기 유지하면서)
1) PACS 화면으로 들어간다.
2) 마우스 우측 button을 눌러서 Annotation을 None으로 선정한다. 이때 우측 상단의 정보는 사라지지만 좌측 상단의 정보는 사라지지 않는다 (Screencapture방식으로 만들어진 file이기 때문).
3) 마우스 우측 button을 눌러서 Export를 한다. 적당한 file 이름을 붙인다. File 이름에는 개인정보가 들어가지 않아야 한다.
4) Powerpoint에서 원하는 사진을 삽입한다. 이때 선택한 사진들이 겹쳐서 보인다.
5) Powerpoint 상단의 빠른시행 도구모음의 우측 상단에 있는 자르기 기능을 이용하여 사진을 일정한 크기로 자른다. 첫 사진을 자르고 난 후 두번째 사진을 자르면 적당히 들러붙으면서 정확히 같은 크기가 된다.
6) 도구모음 우상단의 크기 기능을 이용하여 사진의 크기를 높이 10cm로 변경한다.
7) 사진을 drag하여 적당한 곳에 위치시킨다. 간혹 높이가 맞지 않으면 도구모음의 정렬 - 맞춤 - 위쪽 맞춤 기능을 이용하여 정확히 높이를 맞춘다.
2017-3-28.
4월 20일 ESD animal model 준비 상황 점검 (이혁) - 3월 28일, 4월 11일 저녁 6시 내시경실 회의실: 내시경 video 및 증례 검토
Indigocarmine 관련 내용 정리하여 게시할 수 있는 form으로 정리 (김태준)
1. NS mix 인 경우 (ENI) : 1 cc mix
2. Glycerin mix 인 경우 (EGI)
- 0.1 cc 이하 (김재준 교수님 ESD)
- 0.5 cc (ESD 기본, 김영호 교수님)
- 2cc (홍성노 교수님 colon ESD)
대장내시경, 대장 EMR 관련 antiplatelet, anticoagulation 점검 (김태준) - 일반 대장내시경에서도 같은 policy를 사용하기로 함
Hp 학회 발표자 리허설 - 다음 주 화요일 오전
Box simulator 새로 구입. 진행상황 보고 (민양원) - 일단 구입하기로 함
[증례]
전이했을 것 같지 않은 위암에서 림프절이 커졌으면 (1) lymphoma (2) TB, (3) Castleman's disease 등을 고려해야 합니다.
* 교수님들 comment: 발표는 formal한 일입니다. 자료 준비부터 발표까지 formal 하게 진행하여 주시기 바랍니다. 약자 사용 등을 주의합시다.
[저널]
2017-3-21.
내시경 부분별 현황 점검 (5) - 대장 내시경 (김은란): 항응고제 항혈소판제 등
1) 고위험 환자와 aspirin 이외의 약을 드시는 분은 consult를 한 후 검사
2) 저위험 환자가 aspirin을 단독으로 드시는 경우는 4일 끊고 시술한다. 혹시 환자가 약을 끊지 않고 장정결 후 오신
3) Biopsy나 polypectomy 후 warfarin은 당일 저녁 복용하고, 다른 약제는 시술 다음 날
돼지 stomach 이용한 ESD 일정: 4월 20일 목요일 6pm - 장소, 시스템, 내시경, 감염 관리, 간호사 등 제반 사항을 확인해 주시기 바랍니다 (담당: 이혁 교수님). 사전 몇 번의 공부 모임을 준비하였습니다. 3월 28일 저녁 6시 내시경실 회의실 (ESD video review).
ESD나 EMR을 위한 submucosal fluid 정리. Indigocarmine, epinephrine 등 섞는 방법이 다양합니다. Hyaluronic acid 등도 애매하고... Bleeding control에 사용하는 fluid도 정리되지 않았고... 현황을 파악하여 총정리 합시다. (김태준 교수님)
4월 8일 (토) Hp 학회 많이 참석해 주시기 바랍니다.
[증례]
경계가 불분명한 함몰형 병소로 clipping 후 subtotal gastrectomy 하였으나 surgical resection margin positive로 나와서 total gastrectomy로 변경한 경우
[저널]
1) Proton Pump Inhibitor and Histamine-2 Receptor Antagonist Use and Iron Deficiency Gastroenterology 2017
California에 본부를 둔 미국에서 가장 큰 managed care plan인 Kaiser Permanente의 대규모 연구입니다.
2) Abdominal Compression by Waist Belt Aggravates Gastroesophageal Reflux, primarily by Impairing Esophageal Clearance Gastroenterology 2017
GERD의 nonpharmacologic treatment에 대한 증거를 찾아가는 작업이라고 보입니다. Intraabdominal pressure가 GERD와 관련이 있고 특히 복압이 높아지면 acid clearance가 늦어져서 Barrett esophagus의 위험이 있다는 소견입니다.
Result: ... The pattern of impaired clearance was that of rapid re-reflux after peristaltic clearance.
Conclusion: In a prospective study of patients with esophagitis or Barrett's esophagus, we found belt compression increased acid reflux following a meal. The intragastric pressure rise inducing this effect is well within the range associated with differing waist circumference and likely to be relevant to the association between obesity and reflux disease.
2017-3-14.
내시경 부분별 현황 점검 (4) - 내시경 (민병훈)
돼지 stomach 이용한 ESD 일정을 잡았습니까? 4월 20일 목요일 6pm
내시경학회 집담회 발표 증례는 정했습니까?
항응고제 항혈소판제 공지 받으셨습니까? (김은란 교수님. 2017-3-21)
대장 내시경 관련 여러 이슈를 전달하였습니까? (홍성노 교수님. 2017-3-21)
[증례]
십이지장 궤양 협착부에서 궤양이 재발하면 관찰이 어렵기 때문에 진단도 어렵습니다.
과거 십이지장궤양으로 인한 협착이 있던 환자입니다. 허혈성 심질환으로 coronary stent 후 dual antiplatelet 치료를 받고 있던 중 melena가 발생하였습니다. 첫 내시경에서 십이지장 협착부의 발적은 있었으나 뚜렷한 출혈 소견은 없었던 것 같습니다. 당시에는 십이지장 제2부까지 관찰하지 못했습니다.
PPI를 사용하였으나 출혈이 계속된다고 의뢰되어 즉시 내시경 재검을 하였습니다. 약간의 저항감은 있었으나 협착부를 통과해 보았을 때, 좁아진 바로 그곳에서 oozing을 동반한 궤양을 확인할 수 있었습니다. Injection 후 monopolar coagulation으로 지혈하였습니다. 향후 symptomatic stricture 발생 가능성을 설명하였고, antiplatelet 드시는 한 평생 PPI를 함께 드실 것을 권했습니다.
[저널]
1. Doppler Endoscopic Probe Monitoring of Blood Flow Improves Risk Stratification and Outcomes of Patients with Severe Non-Variceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage. - Doppler probe-guided endoscopic hemostasis significantly reduced 30 day rates of rebleeding, surgery, and major complications
민병훈 교수님 comment: 효과적인 내시경 치료 후 재출혈률이 낮기 때문에 Doppler까지 사용할 필요가 있을지 의문입니다. 특히 우리나라에서는 adherent clot도 적극적으로 제거하여 치료하고 있기 때문에 더욱 그러합니다.
2. Menopausal hormone therapy and the risk of esophageal and gastric cancer - Sweden 연구. Ever-users had decreased ORs of esophageal adenocarcinoma (OR=0.62, 95% CI 0.45-0.85, n=46), gastric adenocarcinoma (OR=0.61, 95% CI 0.50-0.74, n=123) and esophageal squamous cell carcinoma (OR=0.57, 95% CI 0.39-0.83, n=33).
이혁 교수님 comment: 식도 선암, 식도 SCC, 위암 Healthy user effect에 의한 bias를 고려해야 합니다.
이준행 comment: 다른 암 data도 있을 것이고 다른 암들도 줄었는지를 보면 bias를 평가하는데 도움이 될 것인데 식도암과 위암만 보여주어서 아쉽습니다.
2017-3-7.
내시경 부분별 현황 점검 (3): 응급실 (김태준).
- 2017/2 EGD 61, Colonoscopy 18, Sigmoidoscopy 6, 식도이물제거술 7, Volvulus 5
- 응급 환자, 출혈 환자 혹은 간질환 (EVL) 환자 sedation? Midazolam alone으로 천천히 사용한다. 출혈환자나 간질환 환자라고
- 시술 전후 monitoring: 인턴 선생님 keep을 원칙으로 한다.
돼지 stomach 이용한 ESD 일정을 잡았습니까?
내시경학회 집담회 발표 증례는 정했습니까?
항응고제 항혈소판제 공지 받으셨습니까? (김은란 교수님)
대장 내시경 관련 여러 이슈를 전달하였습니까?
내시경실 hands-on training 및 시술자 부족 보충을 위하여 여러 교수님들께서 도와주셔서 감사합니다.
군인 5명 부족 상황에서 내시경실에서 열심히 일해 주셔서 감사합니다.
내시경 자세: 가능하면 서서 검사합시다.
내시경 검사 및 외래 시작시간을 잘 지킵시다.
3/14 화 간호세미나, 3/16 4pm box simulator for military physician, 3/17 금 debriefing, 4/18 내시경학회 집담회 (고려대)
[저널 1] 2017년 2월호 Gastroenterology에 임신과 내시경에 대한 미국 registry 결과가 발표되었습니다. 결론은 아래와 같았습니다 (Ludvigsson JF. Gastroenterology 2017).
"In a nationwide population-based cohort study, we found endoscopy during pregnancy to be associated with increased risk of preterm birth or small for gestational age, but not of congenital malformation or stillbirth. However, these risks are small and likely due to intrafamilial factors or disease activity.
Adverse pregnancy outcomes are rare in women undergoing endoscopy during pregnancy. Potential excess risks, if any, seem minimal and should be weighed against the need for timely investigation and treatment of women where an underlying GI disease may be a more severe threat to pregnancy outcome than the endoscopy."
[이준행 comment]
임신시 내시경에 대해서는 한 산부인과 교수님의 글을 참고하시기 바랍니다.
내시경 관련 약물의 FDA 등급은 아래와 같습니다.
Cotton and William's Practical Gastrointestinal Endoscopy (7판, 29쪽)에는 아래와 같이 언급되어 있습니다.
"Pregnancy and lactation: Although this area has not been extensively studied, meperidine alone is preferred for procedural sedation during pregnancy. Midazolam, although listed as caterogy D by the US FDA, can be used in small doses in combination with meperidine. If deep sedation is required it should performed by an anesthesiologist. Concentrations of sedatives and analgesics vary in breast milk after procedureal administration. In general, breast-feeding may be continued after fentanyl administration, which is perferred over meperidine during lactation. Infants should not be breast-fed for at least 4 hours following maternal administration of midazolam."
[저널 2] Waist to hip ratio is a better predictor of esophageal acid exposure than body mass index
2017-2-28.
내시경 부분별 현황 점검 (2): 입원환자 내시경 (이혁) - 위암 preop clipping, 대장암 polypectomy, 식도암 RT clipping 원칙 정하였음.
위암병소가 위체중부에 있을 때에는 subtotal gastrectomy의 절제면을 정하기 어렵기 때문에, 수술 전 내시경 클리핑이 필요합니다. 병소의 proximal edge 보다 1 cm 상방에 2개의 클립을 나란히 붙여서 위치시키는 방법을 권합니다. 이렇게 하였을 때 수술장에서 가장 잘 만져진다고 합니다.
식도암 RT 전 clipping을 요청받으면 위암과 비슷하게 병소 경계 1cm 지점에 클립을 2개씩 위치시킵니다. Proximal margin보다 1 cm proximal에 두 개, distal margin보다 1 cm distal에 두 개.
돼지 stomach 이용한 ESD 실습일정을 잡아주세요.
학회 집담회 발표자
3월달 김재준 교수님 일반 내시경 teaching session (본관 금요일 오전)
증례: RUQ pain (acute pancreatitis at ectopic pancreas)
내시경실 transition
내시경 결과 작성 시 과거 기록 ditto 할 때 주의 바랍니다. 조직검사를 하지 않았는데 "Bx (+)"라고 결과가 나갔던 경우가 있었습니다. 3/2 (木) 점심시간에 김은란 교수님 다윈 관련 교육
항혈소판제, 항응고제 재공지 예정 (김은란 교수님). 단순히 판단하기 어려운 환자는 교수님께 consult 하도록 돌려주시기 바랍니다.
Box simulator 교육
내시경 간호 세미나 3월 14일 (Debriefing 3월 17일 금요일)
2017-2-21.
내시경 부분별 현황 점검 (1): 중환자실/수술장 (민양원) - 1년 343건. NJ tube 삽입법 교육.
3월 본관 내시경실 오전 오후 supervisor 역할 논의 - 일정은 김은란 교수께서 공지하였음.
[증례]
식도암 + esophageal varix 였던 환자에서 bleeding history은 없었지만 EVL을 먼저 한 후 ESD가 잘 시행되었습니다.
[저널 리뷰]
1) 내시경 지혈술 후 재출혈에 대한 다기관 연구가 발표되었습니다 (Jensen DM. Am J Gastroenterol 2017). 오래 된 연구의 post hoc analysis인데 Forrest Ib가 생각만큼 위험하지 않아서 PPI를 계속 써야 하는지 다시 고려해 보자는 결론이었습니다.
2) POEM after failed Heller myotomy (Ngamruengphong S. CGH 2017). 다국적 다기관 연구로 Heller myotomy 했던 환자에서도 POEM을 잘 시행할 수 있다는 내용입니다. 삼성서울병원에서는 현재(2017/2)까지 20예의 POEM 시술 경험이 있습니다.
2017-2-14.
내시경 부분별 현황 점검
외부 자원 이용 내시경 실습 arrange + alpha
[저널 리뷰 1] Stanley. BMJ 2017
전통적으로 내시경 소견인 Forrest 분류가 자주 이용되어 왔습니다. 아직도 내시경 치료 필요성을 판단하는데는 유용한 지표입니다.
처음 왔을 때 shock이었던 사람과 vital이 stable 하였던 환자의 치료는 전혀 달라져야 합니다. 그런데 Forrest 분류에는 임상 소견이 반영되어 있지 않습니다. 따라서 입원환자의 예후 예측과 치료 계획 수립에는 Rockall system을 참고하고 있습니다. Composite score 보다는 예후 인자 하나 하나에 관심을 주는 것이지요. 김범진 선생님의 도움으로 여러 scoring systme을 비교해 본 적도 있지만 다들 비슷하므로 Rockall을 주로 쓰고 있습니다.
Rockall scoring system
2017년 BMJ에 여러 scoring system을 비교한 논문이 또 발표되었습니다 (Stanley. BMJ 2017). Glasgow Blatchford score 1은 내시경 치료도 필요하지 않고 outcome도 좋으니 외래에서 치료할 수 있다는 결론이었습니다. "The Glasgow Blatchford score ≤1 appear the optimum threshold for directing patients to outpatient management." 말하자면 빈혈이 없고 melena만 있었던 사람은 외래에서 치료할 수 있다는 이야기입니다.
Glasgow Blatchford score
[저널 리뷰 2] Negative deep resection margin에 대한 Iwate Medical Schho의 논문 (Toya. GIE 2016)
Lymphatic positive라도 deep resection margin이 음성이고 SM2면 추적관찰 할 수 있다는 내용인데... 다소 우려스럽습니다. Sample size가 너무 작기도 하고.
Surgery (group A) versus observation (group B)
2017-2-7.
리뷰 1 (차라리) - Serum pepsinogen level after ESD for EGC - 14%에서 metachronous cancer가 발생하였다. H. pylori eradication after ESD did not affect development of metachronous gastric cancer (MGC).
발표 요령에 대한 comment가 있었습니다. (EndoTODAY 논문과 강의를 위한 그래픽 이미지 관리)
증례: ESRD, hematochezia
Data: ESD 위암 complete resection 89%
2017-1-31.
리뷰 1 (표정의): NOAC
리뷰 2 (김지원): Primary GI T cell lymphoma
- Indolent T cell lymphoma는 2016년 분류에 들어왔음
증례 (황금빛): MMF 사용 중인 신경과 환자임. CMV esophagitis. MMF 사용중이므로 IV ganciclovir (비보험, 하루에 약 10만원) 쓰다가 valganciclovir 900mg bid로 변경하였음. 증상 지속되어 내시경 재검하였을 때 다른 부위의 punchout ulcer가 나옴. 조직학적 증거는 없었으나 IV ganciclovir → valganciclovir 사용 하다 중단 후 추적내시경을 하였은데 궤양은 있음. 약을 어떻게 쓸 것인가? CMV antigenemia 음성이므로 Foscarnet이나 cidofovir를 쓰지는 않고 있음. MMF와 관련이 있을까?
- 또 증상을 동반한 CMV esophagitis로 확인되면 (1) IV ganciclovir를 쓰거나 (2) foscarnet을 쓰거나 (3) MMF를 다른 약을 바꿔볼 수 있을까?
- CMV gastritis도 지속되는 경우가 있다.
(1) ER 환자 (김태준), (2) 입원환자 (이혁), (3) 중환자실 및 portable 내시경 (민양원) 관리 지침
2017-1-17.
증례 1: fundus EGC IIb로 의뢰되었으나 (1) fundus에서는 암이 나오지 않았고 (2) 전정부에서 추가로 암이 발견됨. (1) 부위는 경과관찰, (2) 부위는 ESD를 시행함. → fundus lesion에 대해서는 close follow up 하기로 함
증례 2: gastric cancer with orbit
저널 리뷰: Endoscopy timing in peptic ulcer bleeding patients
기타: 월요집담회 운영계획
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
