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[Gastric Cancer 006. 침윤 깊이 lamina propria 조기위암] - 終
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Depth of invasion을 어떻게 추정하십니까?
[2014-4-17]
경계가 약간 불분명하고 3 cm 보다는 분명히 커서 수술을 했는데 lamina propria cancer가 나왔습니다. 위암의 침윤깊이 진단은 항상 어렵습니다.
Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at antrum and posterior wall to greater curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 3.9x2.5 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma: safety margin: proximal 6.1 cm, distal 3 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 36 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative
[2026-7-30. update]
3.9cm lamina propria cancer이므로 수술의 적응증입니다. ESD를 하지 못했다고 아쉬워할 필요는 없습니다.
아래 증례는 ESD 5년 후 multiple metastasis를 보였습니다. Initial ESD pathology는 M/D adenocarcinoma, 38x22mm, lamina propria, RM (-), L/V (-/-)였습니다. 3.8cm lamina propria cancer인데도 재발하였습니다. Expanded indication은 absolute indication 보다 위험합니다.
[조기위암과 진행성 위암의 구분]
2010년 삼성서울병원의 분석(Shin SH. J Surg Oncol 2010)에 따르면, 내시경에서 조기위암으로 추정하였던 1,611명 중 120명(7.4%)이 진행성위암이었습니다. 내시경치료를 하였던 조기위암이 포함되었더라면 약간 더 좋았을 것입니다. 내시경에서 진행성 위암으로 추정하였던 1,299명 중 132명(10.2%)은 조기위암이었습니다. 일반적으로 내시경에서 조기위암으로 생각한 위암의 5%는 진행성 위암, 내시경에서 진행성위암으로 생각한 위암의 10%는 조기위암으로 생각하기 바랍니다.
[조기위암 중 점막암과 점막하암의 구분]
조기위암 깊이(depth of invasion) 평가의 중요한 요소 중 하나는 fold 변화입니다. Fold는 위내에 공기를 어느 정도 뺐을 때 잘 관찰됩니다. 공기를 약간씩 넣고 빼면서 병소 주변 점막의 변화를 조심스럽게 관찰하는 것이 좋습니다.
조기위암 fold에 대한 (간단하지만 그리 정확하지 않은) 대원칙은 다음과 같습니다. 점막암에서는 abrupt cutting, rapid tapering (= rat-tailing, 쥐 꼬리처럼 생겼다는 의미), 점막하암에서는 fusion, clubbing이, 고유근암(PM cancer)에서는 dam-formation이 관찰됩니다. Fold 변화는 위암 깊이 예측의 중심이지만 fold에 따른 깊이 진단이 꼭 옳은 것은 아닙니다. 깊이 예측은 예술입니다. EGC로 추정했는데 AGC로 나오는 경우는 약 5-10%입니다. AGC로 추정했는데 EGC로 나오는 경우도 약 5-10%입니다. (대한소화기내시경학회지 2007;35:297-303)
서울대 논문 (최정민. GIE)에서 점막암으로 추정된 1,276명 중 1,026명(82.0%)는 점막암이었고, 점막하암으로 추정된 829명 중 596명 (71.9%)는 점막하암이었습니다.
[M/SM1과 SM2-3의 구분]
2023년 Surgical Endoscopy지에 조기위암 심달도 평가를 위한 conventional endoscopy와 EUS의 정확도에 대한 일본의 다기관 전향적 연구 결과가 발표되었습니다 (Surg Endosc 2023). SM2 이상의 점막하암 (massive submucosal invasion이라고 칭하기도 합니다)을 시사하는 소견으로 아래 사진이 제시되었습니다.
[Summary]
조기위암과 진행성위암의 구분은 아무리 전문가라도 10% 틀립니다. 점막암과 점막하암의 구분은 아무리 전문가라도 20% 틀립니다.
Diagnostic ESD라는 개념이 있습니다. 점막암과 점막하암의 구분은 아무리 전문가라도 20% 틀립니다. 이러한 상황을 잘 이해하는 환자의 동의를 받은 후 내시경점막하박리술(ESD)를 시행해 볼 수 있다고 생각합니다. 전제조건은... '수술해야 하는 상황에서는 반드시 수술한다'입니다. 수술해야 하는 결과가 나왔는데 수술을 하지 않으면 재발로 사망할 확률이 너무 높아지므로.
우리의 1차 목표는 위암의 완치입니다. Less invasive treatment는 2차 목표일 뿐입니다. 1차 목표에 지나치게 매몰되면 환자가 위험해질 수 있습니다.
[2026-7-31] 공짜 Gemini에게 인포그래픽을 부탁해 보았습니다. 아무 조건 없이... 약간 이상하기는 하지만 그럭저럭 쓸만합니다.
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Jun Haeng Lee
