EndoTODAY 내시경 교실
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[Gastric cancer 495]
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ESD 시술 참관을 위하여 본 병원을 찾는 분이 많습니다. 그러나 ESD는 시술이 전부가 아닙니다. ESD 전후에 어떻게 설명하는지, 기록은 얼마나 자세히 남겨야 하는지, 추적관찰은 어떻게 하는지 등 고려할 점이 많습니다. 오늘은 선종으로 ESD를 시행하여 암으로 최종 진단된 환자 사례를 소개합니다. 병원마다 사정이 다를 수 있습니다. 오늘의 증례는 어떤 한 의사의 독특한 방식(EndoTODAY ESD how I do it)일 뿐 표준안은 아니라는 점을 감안하여 봐 주시면 감사하겠습니다. 사실 지나치게 자세한 설명과 지나치게 자세한 기록이라는 비판도 많이 받고 있습니다.^^ 성격상 고칠 수는 없지만... (EndoTODAY 이준행 진료 비법)
50대 남성입니다. 날문 인접 선종으로 의뢰되었습니다. 외부 조직검사 결과는 tubular adenoma with LGD였지만, 외부 슬라이드 재판독 결과는 tubual adenoma with low grade with focal high grade dysplasia로 나왔습니다. 암 가능성을 5-33%로 설명하고 내시경점막하절제술(ESD)을 시행하였습니다. Distal resection margin을 충분히 확보하기 어렵기 때문에 ESD 후 distal part에 대해서는 APC ablation 치료를 추가하였습니다.
내시경 시술 과정을 상세히 기록하는 것이 좋기 때문에 사진은 20-30장 정도, 결과지는 다소 길게 남기고 있습니다. 환자들이 시술 기록을 복사해 가는 경우가 많기 때문에, 저는 환자교육 차원에서 ESD 결과지에 수술 후 주의사항까지 남기도 있습니다.
최종 병리결과는 아래와 같았습니다. 암으로 나왔지만 미리 암 가능성을 고려하여 조기위암과 동일하게 치료하였으므로 시술자나 환자 모두 놀랄 일은 전혀 없었습니다. 사전에 암 가능성을 충분히 설명하는 것은 매우 중요한 과정입니다. 현재 본 기관에서 조직검사 LGD의 5-10%, 조직검사 HGD의 33% 정도가 ESD 후 암으로 진단이 upgrade되고 있습니다 (EndoTODAY Diagnostic group classification).
Stomach, endoscopic submucosal dissection:
. Early gastric carcinoma
1. Location : prepyloric antrum
2. Gross type : EGC type IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 12 mm (2) vertical diameter, 8 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 2 mm, proximal 6 mm, anterior 6 mm, posterior 6 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent
최근 ESD는 3박 4일 CP (clinical pathway)로 시술하고 있으므로 퇴원할 무렵에는 병리결과가 나오지 않습니다.
따라서 시술 다음 주 첫 외래 방문시 최종 병리 결과를 설명하고 있습니다. 이 환자의 경우 아래와 같이 설명하였습니다.
내시경 시술 후 최종 병리결과를 확인하기 위한 외래 방문입니다. 일전에 외래에서 선종에 대한 내시경 절제술을 권유하면서 "선종으로 나오는 경우가 많지만 일부 암이 섞인 것으로 나오는 분(5-33%)도 있다"고 말씀드렸는데 그에 해당하는 것으로 나왔습니다. 그런데 크기가 작고 내시경적으로 완전절제가 된 것으로 판독되었습니다. 따라서 병리결과에 따른 치료결과는 "조기위암, 완전절제"입니다 (pT1cN0cM0). 재발률이 5% 전후로 추정되는 상황입니다. 이 정도 재발률이 예상되는 상황에서는 수술, 항암치료, 방사선치료 등을 권하지 않는 것이 일반적입니다. 추가 치료에 따른 이득(재발률 감소)과 손해(수술이나 항암치료에 따른 위험성, 사망률, 삶의 질 저하 등)를 동시에 고려해야 하기 때문입니다.
재발은 두 가지가 있습니다. 일전에 치료한 위암이 재발하는 경우와 새로운 위암이 다른 자리에 하나 더 생기는 경우입니다. 빈도는 다른 자리의 새로운 암("이소성 재발")이 더 많습니다만, 일전에 치료한 위암의 재발이 더 심각한 경우입니다. 재발은 그 종류와 양상에 따라 절제술로 치료할 수 있는 경우가 많지만, 간혹 수술이나 내시경절제술 등 근치적 치료가 어려워 항암치료를 할 수 밖에 없는 재발도 있습니다.
인공 궤양은 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하기 위하여 2-3개월 후 내시경 검사를 받을 것을 권합니다. 퇴원시 이미 예약되어 있을 것입니다. 이후는 3년 동안은 6개월 간격으로, 그 이후는 간격을 조금 늘려 검사하고 있습니다. 가급적이면 1년 정도는 본 병원에서 검사받으시기 바랍니다. 그 이후는 원하시면 가까운 의료기관으로 되의뢰 소견서를 작성하여 옮겨드리고 있습니다. 싱겁게 드시고 균형되고 건강한 식생활을 권합니다. 술과 담배는 좋지 않습니다.
보통 2달 정도 약이 필요한데 남은 약은 충분하십니까?
계획: 내시경 (2-3개월 후, 이미 예약되어 있음)
상세히 설명하는 것만으로는 부족합니다. 상세한 기록도 중요합니다. 제가 어떻게 설명하고 어떻게 기록하고 있는지는 아래 의무기록 screenshot를 참고하시기 바랍니다. 이와 같은 자세한 의무기록은 바쁜 외래 시간에 작성할 수 없습니다. 사전 외래 준비(예습)는 필수입니다. 저는 한 세션에 3-4시간 외래를 보고 있는데 보통 한번 외래에 2시간 정도의 예습과 1시간 정도의 정리 시간을 갖고 있습니다. 그러니까 외래 한 세션이 6-7시간인 셈입니다. 매우 힘든 과정입니다.^^
아래는 보통의 경우 시행하고 있는 follow up timetable입니다. 3년까지는 6개월에 한번, 그 이후로는 1년에 한번 검사하는 방식입니다 (EndoTODAY ESD 후 추적관찰). 조기위암 내시경적 완전절제 후 장기 성적과 radiation hazards를 고려하면 지나치게 잦은 검사라는 지적을 받기도 합니다만, 이소성 위암 및 extragastric recurrence의 가능성 때문에 획기적으로 검사 간격을 늘리지 못하고 있습니다.
지방에 사는 분들이 많기 때문에 추적관찰은 환자에게 큰 부담이 됩니다. 따라서 저는 시술 1년 후부터는 가급적 인근 종합병원에서 추적관찰을 받도록 권하고 있습니다. 앞에서 소개했지만 해당 부분을 다시 옮깁니다.
3년 동안은 6개월 간격으로, 그 이후는 간격을 조금 늘려 검사하고 있습니다. 가급적이면 1년 정도는 본 병원에서 검사받으시기 바랍니다. 그 이후는 원하시면 가까운 의료기관으로 되의뢰 소견서를 작성하여 옮겨드리고 있습니다. 싱겁게 드시고 균형되고 건강한 식생활을 권합니다. 술과 담배는 좋지 않습니다.
[References]
2) EndoTODAY - ESD How I Do It (Lee Jun Haeng)
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
